曾憲輝 麥瑞林 周衍國 黃敏旋 楊志強 謝錦智

（廣東省東莞市企石醫(yī)院內二科 東莞 523500）

缺血性心肌病指冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄或閉塞性病變，引起心肌長期缺血，導致心肌彌漫性纖維化，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，預后差，嚴重影響個人及社會經濟負擔，因此，對其進行有效防治具有重要臨床意義[1]。然而，目前臨床采用調脂、血管緊張素轉換酶抑制劑等常規(guī)治療措施，雖具有一定臨床效果，但長期使用部分患者耐受性差，易出現咳嗽、低血壓等不良反應，影響患者遠期預后[2]。沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低心力衰竭住院和心血管死亡的風險，有確切的臨床治療效果[3]。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病患者的療效及對內皮功能的調節(jié)機制。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2019 年6 月～2020 年12月收治的70 例缺血性心肌病患者，隨機分為對照組和觀察組，各35 例。對照組男19 例，女16 例；年齡46～78 歲，平均（59.12±3.56）歲；病程3～19 個月，平均（13.36±3.36）個月；心功能分級：26 例Ⅱ級，9 例Ⅲ級。觀察組男20 例，女15 例；年齡47～77 歲，平均（58.26±3.25）歲；病程3～18 個月，平均（13.25±3.50）個月；心功能分級：24 例Ⅱ級，11 例Ⅲ級。兩組資料對比無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準納入標準：（1）符合《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》[4]中缺血性心肌病的診斷標準；（2）患者及家屬知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）無法配合治療者；（2）合并血液疾病、嚴重肝腎等臟器器質性病變者；（3）對沙庫巴曲纈沙坦等藥物過敏者；（4）非自然原因導致缺血性心肌病。

1.3 治療方法對照組采用目前常規(guī)措施進行治療：結合患者實際情況采用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板聚集藥物治療，酌情給予曲美他嗪、硝酸酯類等藥物，如水鈉潴留嚴重的患者則給予適量利尿劑治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國藥準字J20171054）口服，初始劑量為50 mg/ 次，2 次/d，根據患者對藥物的耐受情況逐漸遞增劑量，每2～4 周增加一倍，直至200 mg/ 次，2 次/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標比較兩組的臨床總有效率，治療前后B 型尿鈉肽（BNP）、6 min 步行實驗（6MWT）、肱動脈血流介導的內皮依賴性舒張功能（FMD）、頸動脈內膜中層厚度（CIMT）、血管內皮素（ET-1）及一氧化氮（NO）水平，同時對比兩組不良反應發(fā)生情況。

1.5 評價方法（1）臨床療效：顯效，缺血性心肌病癥狀明顯改善，心功能顯著提高，心功能分級明顯降低；有效，臨床癥狀有所改善，心功能有所提高，心功能分級有所降低；無效，癥狀無改善甚至加重?？傆行?（顯效例數+ 有效例數）/ 總例數×100%。（2）BNP、6MWT 水平：分別于治療前后抽取靜脈血5 ml，離心取上清液，采用化學發(fā)光法檢測BNP 水平，治療前后對患者進行6MWT。（3）FMD、CIMT 水平：治療前后采用彩超測定FMD 與CIMT。（4）血管內皮功能指標：治療前后抽取靜脈血5 ml，采用ELISA 法檢測ET-1 和NO 水平。（5）不良反應發(fā)生情況：治療期間記錄如咳嗽、低血壓及頭暈等相關不良反應的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 軟件分析，臨床療效和不良反應情況用例數（n）或%表示，采用χ2檢驗，FMD、CIMT、6MWT、BNP 及血管內皮功能指標用（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較與治療前相比，治療后兩組患者BNP 水平下降，而6MWT 水平均升高，而觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較（ ±s）

表2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

6MWT（m）治療前 治療后對照組觀察組組別 n BNP（pg/ml）治療前 治療后35 35 tP 301.20±45.60 298.76±43.52 0.100 0.920 176.85±31.76*152.20±26.12*2.350 0.022 350.76±41.20 349.27±43.15 0.077 0.939 437.62±63.85*520.76±61.62*2.748 0.008

2.3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較治療后觀察組患者肱動脈FMD 水平明顯高于對照組，而CIMT水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較（ ±s）

表3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較（ ±s）

CIMT（mm）治療前 治療后對照組觀察組組別 n FMD（%）治療前 治療后35 35 tP 9.13±1.01 9.07±0.97 0.253 0.801 11.25±1.53 13.78±1.26 13.77<0.001 1.58±0.39 1.55±0.42 0.310 0.758 1.27±0.41 1.08±0.32 2.62 0.011

2.4 兩組患者血管內皮功能指標比較與治療前相比，治療后兩組患者NO 水平均升高，觀察組高于對照組，而ET-1 水平均降低，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血管內皮功能指標比較（ ±s）

表4 兩組患者血管內皮功能指標比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

ET-1（ng/L）治療前 治療后對照組觀察組組別 n NO（μmol/L）治療前 治療后35 35 tP 53.27±6.08 52.80±5.75 0.249 0.804 62.52±7.23*71.60±6.85*3.142 0.002 88.60±7.57 89.15±6.82 0.696 0.489 70.52±6.25*61.28±5.70*3.471 0.001

2.5 兩組患者不良反應情況比較觀察組患者不良反應總發(fā)生率為5.71%，低于對照組的25.71%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應情況比較[例（%）]

3 討論

隨著我國人口結構老齡化現象加劇，冠心病的發(fā)病率逐年升高，隨著病程進展而引起心肌纖維化及心肌重構更明顯，不可避免逐漸惡化為缺血性心肌病而出現頑固性心力衰竭，導致致殘率、病死率增高。目前臨床報道心力衰竭住院患者超過50%是由缺血性心肌病引起，而心力衰竭患者的5 年內存活率不足50%，因此，對其進行及時有效防治具有緊迫性和重要性[5]。既往臨床治療以常規(guī)對癥治療為主，改善近期預后，雖具有一定的治療效果，但患者生活質量改善和遠期預后并不理想[6～8]。

沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素受體- 腦啡肽酶的抑制劑，可顯著控制心力衰竭患者病情而減少住院次數，降低患者遠期死亡風險[9]。目前已經闡明沙庫巴曲纈沙坦的作用機制是通過上調血循環(huán)中NO 水平以及降低腦啡肽酶降解血管活性肽水平，舒張血管而發(fā)揮治療作用[10～11]。此外，沙庫巴曲纈沙坦可通過調節(jié)轉化生長因子表達和FMD，延緩缺血病灶心肌纖維化的病理進程[12]。本研究結果顯示，觀察組患者臨床總有效率為97.14%，明顯高于對照組的77.14%，說明沙庫巴曲纈沙坦可明顯提高缺血性心肌病患者的臨床療效；治療后觀察組BNP 水平低于對照組，而6MWT 水平高于對照組，表明沙庫巴曲纈沙坦可明顯改善缺血性心肌病患者的心臟功能。兩組患者治療前FMD 和NO 水平均下降而CIMT 和ET-1 水平升高，說明內皮功能調節(jié)障礙是參與缺血性心肌病的病理機制之一，治療后觀察組患者FMD 和NO 水平均明顯高于對照組，而CIMT和ET-1 水平明顯低于對照組，提示沙庫巴曲纈沙坦可通過提高FMD 和NO 水平以及降低CIMT 和ET-1 水平以調節(jié)內皮功能，發(fā)揮延緩缺血性心肌病進展的作用。此外，本研究結果顯示，觀察組不良反應總發(fā)生率5.71%，遠低于對照組25.71%，表明沙庫巴曲纈沙坦具有較高安全性。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療可提高缺血性心肌病患者的臨床療效，并具有較高安全性，同時可通過調節(jié)內皮功能而延緩缺血性心肌病進展，達到改善疾病預后的目的，值得臨床上進一步的研究。