趙化成 洪焰 曾福生 甘淳

（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330012）

據(jù)最新數(shù)據(jù)，胃癌是我國(guó)發(fā)病率及病死率最高的消化道腫瘤（31/10 萬人）。亞洲人群胃癌易感，約占全球73%，而其中約47%患者在中國(guó)[1～2]。胃癌前病變（Precancerous Lesions of Gastric Cancer, PLGC）導(dǎo)致胃癌發(fā)生是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界廣泛共識(shí)[3]。盡早逆轉(zhuǎn)或阻斷PLGC 對(duì)于胃癌防治具有重要現(xiàn)實(shí)及科研意義[4]。PLGC 是胃黏膜病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，包括腸上皮化生、異型增生、腺體萎縮。PLGC 形成機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其是由正常胃黏膜在幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori, Hp）、胃- 食管反流等因素作用下從慢性淺表性胃炎進(jìn)展而來[5]。近年來在“治未病”理論指導(dǎo)下，中醫(yī)運(yùn)用傳統(tǒng)辨證方法指導(dǎo)PLGC診治取得了較為滿意的臨床療效[6～7]。本研究分析PLGC 中醫(yī)證型分布以及中醫(yī)證型與Hp 感染和腺體萎縮、腸上皮化生等病理改變的相互關(guān)系，為中醫(yī)辨證指導(dǎo)PLGC 診治提供臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年9 月～2020 年9 月于江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診的PLGC患者120 例為研究對(duì)象。其中男57 例，女63 例；平均年齡50.6 歲；Hp 陽性69 例，感染率57.5%；胃黏膜病理改變：腺體萎縮31 例，腸上皮化生114 例，異型增生58 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床癥狀體征、胃鏡及病理活檢結(jié)果，依據(jù)共識(shí)[8]確診，Hp 檢查方法依據(jù)共識(shí)[9]選擇13C 呼氣試驗(yàn)方法。

1.2.2 中醫(yī)證型判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)收集的患者癥狀、體征資料，依據(jù)共識(shí)意見[6，10]（注：中醫(yī)無PLGC 診療共識(shí)意見，目前中醫(yī)共識(shí)意見多將PLGC 歸屬于萎縮性胃炎、慢性胃炎范疇）進(jìn)行辨證分型。將PLGC分為肝郁氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱（虛寒）證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1） 符合西醫(yī)慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）胃鏡病理提示腺體萎縮、腸化或異型增生；（3）年齡18～65 歲腺體；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有其他臟器較嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和相關(guān)癥狀，相較而言慢性胃炎較輕，癥狀不明顯患者；（2）無中醫(yī)四診證候，即無證可辨患者；（3）年齡在18 歲以下或65 歲以上者，或?yàn)槿焉锲?、哺乳期婦女。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）資料不全影響數(shù)據(jù)分析者；（2）自動(dòng)退出臨床研究者。

1.6 觀察指標(biāo)分析PLGC 中醫(yī)證型分布情況，及中醫(yī)證型與Hp 感染、胃黏膜病理改變的相關(guān)關(guān)系。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所得資料按字符型變量形式輸入SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM SPSS Statistics 26）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，作交叉列表，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 PLGC 中醫(yī)證型與Hp 感染相關(guān)性分析120例PLGC 患者中Hp 陽性69 例，約占57.5%。證型不同，感染情況有較大差異，感染率最高為脾胃濕熱證，其次為胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證，胃陰不足證、脾胃虛弱（虛寒）證次之，肝郁氣滯證感染率最低。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，PLGC 中醫(yī)證型與Hp 感染有相關(guān)性（χ2=15.657，P=0.008）。見表1。

表1 PLGC 中醫(yī)證型與Hp 感染相關(guān)性分析

2.2 PLGC 中醫(yī)證型與胃黏膜病理改變的相關(guān)性分析120 例PLGC 患者中胃黏膜腺體萎縮患者31例，占比約25.8%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，腺體萎縮與中醫(yī)證型分布具有一定關(guān)聯(lián)性（χ2=21.903，P=0.001），即可以通過證型預(yù)判斷腺體萎縮是否為陽性或者為陰性。見表2。120 例PLGC 患者腸上皮化生114 例，異型增生58 例，占比分別約為95.0%、48.3%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，6 個(gè)證型間腸上皮化生、異型增生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.572，P=0.470；χ2=6.753，P=0.240）。見表3、表4。

表2 PLGC 中醫(yī)證型與腺體萎縮的相關(guān)性分析（例）

表3 PLGC 中醫(yī)證型與腸上皮化生的相關(guān)性分析（例）

表4 PLGC 中醫(yī)證型與異型增生的相關(guān)性分析（例）

3 討論

胃癌是對(duì)我國(guó)人民生命健康危害最大的消化道惡性腫瘤，它由正常胃黏膜經(jīng)PLGC 階段轉(zhuǎn)變而來，所以PLGC 也是其防治的一個(gè)重要突破點(diǎn)。傳統(tǒng)中醫(yī)藥簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，是防治PLGC 的重要手段。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥典籍中無“胃癌前病變”這個(gè)病名，中醫(yī)現(xiàn)代臨床實(shí)踐及科研工作，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多伴胃痞、脹、痛癥狀，將其歸屬于“痞滿、胃脘痛、嘈雜”等范疇。

120 例PLGC 患者Hp 感染69 例，占比約57.5%，6 種證型與Hp 感染率有相關(guān)性，其中脾胃濕熱證感染率最高，其次為胃絡(luò)瘀阻證、肝胃郁熱證，接下來是胃陰不足證和脾胃虛弱（虛寒）證，肝郁氣滯證感染率最低。因Hp 非人體自主產(chǎn)生，亦非自然界六氣范疇，具有傳染性及致病性的特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將Hp 歸屬于“邪氣”范疇[11]。外邪（Hp）入體，客于胃脘，邪盛正衰，脾胃樞機(jī)不利，升降失常，氣機(jī)郁滯，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，氣郁濕阻，濕熱則成；氣郁濕阻血流不暢，瘀血內(nèi)生；土濕木郁，郁而化熱。故Hp 感染多表現(xiàn)為脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀阻、肝胃郁熱證。筆者發(fā)現(xiàn)Hp 作為外邪伴隨的中醫(yī)證型多夾濕、熱、瘀，筆者認(rèn)為濕、熱、瘀既可能是此體質(zhì)患者易感Hp 的因素，也可能是Hp 致病產(chǎn)物，提示Hp 治療可從此入手，考慮清熱化濕、活血化瘀治法，提示我們可以進(jìn)一步探索此治法是否可提高Hp 的根除率。

本研究發(fā)現(xiàn)，PLGC 胃絡(luò)瘀阻證腺體萎縮明顯高于其他5 種證型，統(tǒng)計(jì)分析也表明6 種證型與胃黏膜腺體萎縮之間有一定關(guān)聯(lián)性。胃絡(luò)瘀阻證多表現(xiàn)為胃黏膜腺體萎縮，筆者根據(jù)臨床體會(huì)認(rèn)為此證型患者多病程較久。中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，疾病后期多合并脈絡(luò)瘀阻，致氣、血、津液敷布失調(diào)，胃失濡養(yǎng)，功能上多表現(xiàn)為生化不及，微觀病理表現(xiàn)為腺體萎縮。故有學(xué)者認(rèn)為脾胃失司、氣機(jī)郁滯為PLGC病機(jī)關(guān)鍵，久病入絡(luò)、瘀血內(nèi)結(jié)是重要病理因素[12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)PLGC 各證型與腸上皮化生及異型增生無明顯相關(guān)性。筆者分析原因如下：在本研究中異型增生病例偏少，雖然入組病例總體均伴有腸上皮化生，但因總樣本量偏少無法將腸上皮化生進(jìn)一步分組輕、中、重度進(jìn)一步分析其與中醫(yī)證型關(guān)系，從而影響研究結(jié)果。另外本研究入組的肝胃郁熱證、胃絡(luò)瘀阻證病例數(shù)偏少，也可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定的影響。

本研究通過分析中醫(yī)證型與Hp 感染、胃黏膜病理變化的聯(lián)系，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法與中醫(yī)辨證相結(jié)合，成為中醫(yī)辨證的延伸，為中醫(yī)藥現(xiàn)代化提供新思路，為研究中醫(yī)病理機(jī)制及病理因素提供新方法，也為進(jìn)一步形成PLGC 中西醫(yī)結(jié)合整合 “病-證”診療模式[13]做好理論及臨床準(zhǔn)備。本研究存在一定的局限性，尚需進(jìn)行擴(kuò)大樣本的臨床研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究發(fā)現(xiàn)，并且應(yīng)同步開展不同證型的治法研究，以期把握PLGC 的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，使本臨床研究真正能指導(dǎo)PLGC 的辨證施治。