王光輝

河南省柘城中醫(yī)院骨科,河南 柘城 476200

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是由于人口老齡化、關(guān)節(jié)軟骨超負(fù)荷應(yīng)力等因素引起的膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、軟骨退變的骨關(guān)節(jié)疾病。KOA患者多見于老年群體，男女均可發(fā)病。臨床上目前針對KOA患者多采用雙醋瑞因膠囊治療，可改善膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，但可能引起胃腸道反應(yīng)。毫針針刺可改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。麝香烏龍丸對于KOA患者可調(diào)控其膝關(guān)節(jié)功能，利于患者早日進(jìn)行康復(fù)鍛煉[1]。本研究旨在觀察針刺聯(lián)合麝香烏龍丸和雙醋瑞因膠囊治療KOA53例臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年10月至2019年10月105例KOA患者為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組52例，男14例，女38例；年齡50～71歲，平均(60.54±8.23)歲；病程1～5年，平均(3.26±1.14)年；病變部位為單側(cè)36例，雙側(cè)16例。觀察組53例，男12例，女41例；年齡51～72(61.57±7.32)歲；病程1～5年，平均(3.35±1.12)年；病變部位為單側(cè)38例，雙側(cè)15例。兩組在性別、病程等方面經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間可比(P>0.05)。納入符合《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)(2018年版)》[2]KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[3]相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨證為風(fēng)寒濕痹型。年齡50～72歲。排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重精神障礙等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并給予批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組行雙醋瑞因膠囊(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150097，規(guī)格：50 mg/粒)治療，1粒/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加毫針針刺聯(lián)合麝香烏龍丸治療。①毫針針刺：仰臥位，雙腿自然伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)取穴，分別為足三里、內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、犢鼻、血海。皮膚消毒，一次性無菌針灸針(蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：0.30 mm×40 mm)進(jìn)行針刺。外上方斜刺內(nèi)膝眼，內(nèi)上方斜刺犢鼻，進(jìn)針約25～30 mm，平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行捻轉(zhuǎn)；鶴頂、血海、梁丘則直刺，進(jìn)針約為15～20 mm，與上述捻轉(zhuǎn)手法相同；直刺足三里，進(jìn)針約30～35 mm，補(bǔ)法進(jìn)行捻轉(zhuǎn)。行針約10 s直至所刺穴位有酸脹感。30 min/次，1次/2 d；②麝香烏龍丸(承德頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限公司代加工，冀藥制字 Z20051581,規(guī)格：0.1 g/粒)，由全蝎、黑豆、人工麝香、地龍、制川烏組成，30粒/次，2次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]評估兩組治療前、治療1、3月末膝關(guān)節(jié)疼痛情況。包括膝關(guān)節(jié)壓痛VAS、20 m步行痛VAS評分。分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越低代表膝關(guān)節(jié)疼痛程度越輕。于治療前、治療3月末同時(shí)間抽取兩組患者清晨空腹靜脈血4 mL，2800 r/min離心10 min，分離血清，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(上海研生實(shí)業(yè)有限公司)測定血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)、基質(zhì)金屬蛋白酶1(matrix metalloproteinase-1，MMP-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)、金屬蛋白酶組織抑制劑1(tissue inhibitor of metalloprotinease-1，TIMP-1)水平。

西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC)[5]評估膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、僵硬、功能障礙3項(xiàng)，分?jǐn)?shù)0～96分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。量角器測定膝關(guān)節(jié)在屈曲、伸直狀態(tài)下的活動(dòng)度(Range of motion，ROM)，測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 兩組治療前至治療3月末膝關(guān)節(jié)壓痛、20 m步行痛VAS評分水平呈逐漸降低趨勢，觀察組低于對照組(P<0.05)。如表1所示。

表1 疼痛情況 (分,

2.2 血清生物標(biāo)志物 兩組治療3月末血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平較治療前降低，觀察組低于對照組；血清TIMP-1水平較治療前升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 血清生物標(biāo)志物

2.3 膝關(guān)節(jié)功能 兩組治療3月末WOMAC評分水平較干預(yù)前降低，觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組治療3月末膝關(guān)節(jié)屈曲ROM水平較治療前經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療前、治療3月末膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直ROM水平經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療3月末膝關(guān)節(jié)伸直ROM水平較治療前經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 膝關(guān)節(jié)功能

3 討論

KOA患者臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，休息狀態(tài)下則疼痛緩解，受涼時(shí)疼痛加重，隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)畸形，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉萎縮，下肢無力。45歲以下的人群中KOA的患病率較低。現(xiàn)臨床針對KOA患者多采用雙醋瑞因膠囊治療，可改善患者的膝關(guān)節(jié)受限，但膝關(guān)節(jié)功能方面改善效果較不理想。毫針針刺聯(lián)合中藥治療KOA患者可緩解其膝關(guān)節(jié)腫痛，改善晨僵[6]。

KOA患者因其關(guān)節(jié)內(nèi)周圍組織存在炎癥引起其關(guān)節(jié)腫痛，致使其關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生纖維粘連，引起其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。雙醋瑞因膠囊中的大黃酸可抑制氧自由基的釋放，減輕膝關(guān)節(jié)腫痛，但藥物作用漫長，致使膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果不佳[7]。中醫(yī)將KOA歸為“骨痹”“痹癥”等范疇，主要是由于寒邪入侵、勞累過度等因素引起的。在麝香烏龍丸中，君以麝香通經(jīng)止痛；臣以川烏祛風(fēng)痛，溫經(jīng)絡(luò)；佐以地龍、全蝎通經(jīng)止痛；使以黑豆補(bǔ)肝腎，全方共奏溫經(jīng)活血、祛瘀通絡(luò)之功，降低患者的膝關(guān)節(jié)脹痛。聯(lián)合毫針針刺可刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，調(diào)控炎癥介質(zhì)的釋放，而且對信號(hào)傳導(dǎo)通路可進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，促使內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)的激活，緩解膝關(guān)節(jié)腫痛，減少關(guān)節(jié)周圍組織炎性因子的積聚，降低組織纖維粘連，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于膝關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)[8]。結(jié)果示兩組治療前至治療3月末膝關(guān)節(jié)壓痛、20 m步行痛VAS評分水平呈降低趨勢，觀察組低于對照組；兩組治療3月末WOMAC評分水平較干預(yù)前降低，觀察組低于對照組；兩組治療3月末膝關(guān)節(jié)屈曲ROM水平較治療前經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明毫針針刺聯(lián)合麝香烏龍丸可改善KOA患者的膝關(guān)節(jié)脹痛及活動(dòng)受限，調(diào)控膝關(guān)節(jié)功能。

KOA患者由于關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變致使其體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致相關(guān)炎癥介質(zhì)被釋放，引起血清生物學(xué)標(biāo)志物水平異常。結(jié)果示兩組治療3月末血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平較治療前降低，觀察組低于對照組；血清TIMP-1水平較治療前升高，觀察組高于對照組，表明毫針針刺聯(lián)合麝香烏龍丸可改善KOA患者的血清相關(guān)因子水平。雙醋瑞因膠囊通過拮抗氧自由基的表達(dá)，促使干擾MMP-1及MMP-3的合成受到抑制，但作用較緩慢，引起對血清生物標(biāo)志物的整體調(diào)控效果較弱。而毫針針刺可拮抗患者機(jī)體內(nèi)促炎性因子的表達(dá)以及釋放，而且對于內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的產(chǎn)生起到促進(jìn)的作用，加之對細(xì)胞信號(hào)的傳導(dǎo)加以抑制，降低膝關(guān)節(jié)腫痛，即間接調(diào)控血清生物標(biāo)志物的水平。在麝香烏龍丸中，川烏中的川烏總堿可拮抗神經(jīng)系統(tǒng)的活性，抑制5-羥色胺及組織胺的釋放，降低膝關(guān)節(jié)炎癥；麝香中的多肽類物質(zhì)及水溶性糖蛋白可調(diào)控炎癥介質(zhì)的表達(dá)，拮抗促炎性因子的分泌及釋放，以發(fā)揮抗炎作用，全蝎、地龍等聯(lián)合用藥共同降低炎癥反應(yīng)，間接調(diào)節(jié)血清相關(guān)因子水平[9]。說明聯(lián)合治療更有效調(diào)控KOA患者的血清生物標(biāo)志物。

綜上所述，針刺聯(lián)合麝香烏龍丸和雙醋瑞因膠囊治療KOA患者可通過調(diào)控炎癥介質(zhì)的表達(dá)以緩解膝關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，改善膝關(guān)節(jié)功能，調(diào)控血清生物標(biāo)志物水平，療效優(yōu)于單純雙醋瑞因膠囊治療，值得臨床推廣應(yīng)用。