劉長永

(河南省鶴壁市鶴煤總醫(yī)院骨科，河南鶴壁 458000)

有研究報(bào)道，脊柱手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)為1%～22%之間，脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后靜脈血栓預(yù)防需引起臨床關(guān)注[1-2]。但目前，皮下注射肝素或依諾肝素等預(yù)防性抗凝的使用和時(shí)間尚存在爭議[3]。為此，本研究探討了預(yù)防性抗凝起始時(shí)間對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后靜脈血栓(深靜脈血栓和肺栓塞)發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2019年3月在本院脊柱外科接受手術(shù)治療的73例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查、病理檢查確診為脊柱轉(zhuǎn)移瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；②存在手術(shù)手術(shù)指征；③術(shù)后7 d內(nèi)接受規(guī)范抗凝治療。排除術(shù)中死亡或術(shù)后無30 d隨訪記錄，不能明確術(shù)后是否發(fā)生血栓性事件的患者。共納入患者73例，其中男39例，女34例；年齡26～69歲，平均年齡(51.37±11.48)歲。

1.2 研究方法

翻閱病歷和隨訪卡，收集患者的年齡、性別、原發(fā)腫瘤位置、體質(zhì)量指數(shù)、伴隨疾病、吸煙史、既往靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)史、阿司匹林或抗凝劑應(yīng)用史、KPS評(píng)分、改良Bauer評(píng)分、脊柱腫瘤不穩(wěn)定評(píng)分(spinal instability neoplastic score,SINS)、預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用、是否存在轉(zhuǎn)移性硬膜外脊髓壓迫癥(metastatic epidural spinal cord compression,MESCC)、手術(shù)方式和生存率等資料數(shù)據(jù)。

根據(jù)患者病歷及隨訪結(jié)果，確定術(shù)后30 d內(nèi)是否發(fā)生血栓性事件。根據(jù)預(yù)防性抗凝應(yīng)用的時(shí)機(jī)，將患者分為早期組(術(shù)后1～3 d接受預(yù)防性抗凝治療)和晚期組(術(shù)后4～7 d接受預(yù)防抗凝治療)。觀察兩組患者的血栓性事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

73例患者術(shù)后均接受肝素預(yù)防性抗凝治療。其中1～3d接受肝素抗凝者有46例，納入早期組；4～7d開始抗凝者27例，納入晚期組。

兩組患者的改良Bauer評(píng)分、椎板切除數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者其他資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。以血栓事件為應(yīng)變量，將各項(xiàng)資料引入多因素分析，結(jié)果顯示，血栓病史是術(shù)后靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，早期抗凝是其保護(hù)性因素(P<0.05)，見表2。

表1 術(shù)后不同時(shí)機(jī)行預(yù)防性抗凝患者的臨床特征

表2 影響術(shù)后血栓事件的多因素分析

73例患者發(fā)生靜脈血栓12例(均為深靜脈血栓，其中2例非致命性肺栓塞)，發(fā)生率為16.44%，其中早期組2例，晚期組10例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例患者出現(xiàn)硬膜外血腫、需手術(shù)減壓，該患者為61歲男性，前列腺癌并脊柱轉(zhuǎn)移瘤，有阿司匹林使用史(術(shù)前1周停止使用)，接受T4～T6椎板切除術(shù)、T5椎弓根椎體切除術(shù)和椎弓根固定術(shù)。術(shù)后第2天接受預(yù)防性肝素抗凝治療，當(dāng)日出現(xiàn)雙腿無力，胸椎CT顯示硬膜外血腫，于T4-5處局灶性壓迫。接受硬膜外血腫清除術(shù)后，神經(jīng)功能恢復(fù)，沒有進(jìn)一步神經(jīng)缺損發(fā)生。

3 討論

腫瘤相關(guān)性血栓又稱為Trouseaus綜合征，既往研究顯示，癌癥患者血栓性事件的發(fā)生率較無腫瘤者高4～7.5倍，即使未發(fā)生血栓性事件的患者，也可檢測到凝血指標(biāo)改變，即患者存在高凝狀態(tài)[4]。腫瘤相關(guān)性血栓的發(fā)病機(jī)制可能與腫瘤生長過程中癌性突變直接導(dǎo)致凝血相關(guān)物質(zhì)釋放，以及腫瘤生長過程中誘導(dǎo)炎癥及細(xì)胞因子釋放觸發(fā)凝血異常相關(guān)，即腫瘤本身和生長過程中環(huán)境改變的結(jié)果，腫瘤血栓性事件進(jìn)行早期防治已得到臨床廣泛關(guān)注[5]。

雖然目前學(xué)術(shù)界對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換預(yù)防性使用抗凝有明確的指導(dǎo)意見，但對(duì)脊柱手術(shù)患者尚無明確規(guī)定，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)防性抗凝的相關(guān)數(shù)據(jù)更為有限[6-7]。本研究總體血栓性事件發(fā)生率為16.44%。Yoshioka等[8]報(bào)道的脊柱腫瘤手術(shù)患者血栓性事件發(fā)生率為22%；De la Garza Ramos等[9]報(bào)道的發(fā)生率為16.9%。本研究結(jié)果低于Yoshioka等[8]的研究，與De la Garza Ramos等[9]的報(bào)道接近。

脊柱手術(shù)后預(yù)防性抗凝的使用和應(yīng)用時(shí)機(jī)存在較大差異，目前對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后預(yù)防性抗凝藥物的使用尚缺乏指導(dǎo)原則；另外，抗凝治療潛在的硬膜外出血和壓迫脊髓導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷等風(fēng)險(xiǎn)，也增加了臨床醫(yī)師術(shù)后抗凝的顧慮。韓國的一項(xiàng)研究顯示，術(shù)后48 h早期給予抗凝可降低血栓性事件發(fā)生率，不增加出血和神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。另一項(xiàng)包括6869例脊柱手術(shù)的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后3 d內(nèi)使用預(yù)防性抗凝不增加硬膜外血腫的發(fā)生率[11]。但這兩項(xiàng)研究并未涉及到脊柱腫瘤患者的數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，早期預(yù)防性抗凝的患者術(shù)后血栓性事件發(fā)生率較低，提示早期抗凝可降低血栓性事件發(fā)生率。本研究早期抗凝組患者觀察到1例硬膜外血腫，國外研究顯示，未接受抗凝治療的脊柱手術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生率為0.2%，只有25%的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損[12]。結(jié)果提示，硬膜外血腫并非抗凝治療后特有的并發(fā)癥，早期抗凝可能不會(huì)顯著增加硬膜外血腫發(fā)生率，但鑒于本研究數(shù)據(jù)較少，該結(jié)論尚需進(jìn)一步論證。血栓性事件最嚴(yán)重的是肺栓塞，處理不當(dāng)可能威脅到患者生命，本研究結(jié)果中有2例發(fā)生肺栓塞，但為非致命性。

綜上所述，本研究結(jié)果支持對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在機(jī)械性預(yù)防措施的基礎(chǔ)上給予早期抗凝治療，以減少術(shù)后血栓性事件的發(fā)生。但本研究數(shù)據(jù)為單一來源，病例數(shù)較少，尚需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步論證。