陳干，鐘華璋，陳磊，朱斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230032)

胸腰椎骨折是臨床常見損傷，占全部脊柱骨折的90%[1]，部分A3型骨折患者的脊柱穩(wěn)定性受破壞或產(chǎn)生神經(jīng)損傷，需面臨手術(shù)治療[2]。本研究比較經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)和單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療A3型胸腰椎骨折的手術(shù)情況及臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年6月～2020年2月在本院脊柱外科接受手術(shù)治療的73例A3型胸腰椎骨折患者，兩側(cè)椎弓根均無損傷，TLICS評分≥4分。根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：實驗組38例，采用后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中4例行患側(cè)半椎板切除減壓；對照組35例，采用后路經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其中3例行患側(cè)半椎板切除減壓。實驗組中，男18例，女20例；年齡23～59歲，平均(38±4.1)歲；骨折部位：T117例，T128例，L115例，L25例，L32例，L41例；致傷因素：交通事故傷16例，高處墜落傷14例，重物砸傷8例；術(shù)前Frankel分級：C級3例，D級9例，E級26例。對照組中，男14例，21例；年齡21～63歲，平均(41.4±3.2)歲。骨折部位：T116例，T1210例，L113例，L23例，L31例，L42例；致傷因素：交通事故傷15例，高處墜落傷13例，重物砸傷7例；術(shù)前Frankel分級：C級5例，D級6例，E級24例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥位，懸空腹部，經(jīng)C型臂X線機透視確定傷椎位置并在體表標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎棘突為中心，沿后正中切開皮膚及皮下組織，剝離筋膜和棘上韌帶，沿傷椎棘突和椎板骨膜下剝離。實驗組顯露傷椎及其上下鄰椎兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。按Weinstein法分別在傷椎及其上下鄰椎的雙側(cè)椎弓根置入共6枚椎弓根螺釘(國產(chǎn)貝爾公司提供)；對照組顯露傷椎，及其上方或下方鄰椎兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別在傷椎及其鄰椎雙側(cè)椎弓根置入共4枚椎弓根置釘。C臂機確認(rèn)螺釘效果滿意。對于部分神經(jīng)損傷較重或神經(jīng)受壓明顯者，行患側(cè)半椎板切除減壓。預(yù)彎棒并安裝，先鎖緊正常椎體椎弓根釘螺帽，撐開復(fù)位骨折椎體后，再擰緊剩余螺帽。透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，鎖緊全部椎弓根尾帽。然后充分沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)區(qū)引流量、術(shù)后住院時間；(2)術(shù)后療效：分別于術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時，評測患者的Cobb角、椎體前緣壓縮度、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[7]等指標(biāo)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后感染、內(nèi)固定裝置斷裂等的病例數(shù)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

實驗組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)區(qū)引流量均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩組患者術(shù)前的Cobb角、椎體前緣壓縮度、ODI指數(shù)差異無顯著性(P>0.05)。兩組術(shù)后1周、3個月和末次隨訪時的Cobb角、椎體前緣壓縮度和ODI指數(shù)均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時間點的差異無顯著性(P>0.05)。組間比較，實驗組術(shù)后各時間點的Cobb角、椎體前緣壓縮度均顯著低于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月及末次隨訪時，實驗組的ODI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

術(shù)后實驗組出現(xiàn)1例切口感染，1例皮下血腫；對照組出現(xiàn)2例切口感染，經(jīng)延長抗生素使用時間、每日換藥等對癥處理后得到控制。隨訪期間，手術(shù)組中有1例患者術(shù)后8個月發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，攝X線片示骨折已基本愈合，取出內(nèi)固定后恢復(fù)良好。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異(x22=1.386，P=0.239)。

表2 兩組患者的療效指標(biāo)比較

3 討論

胸腰椎骨折是常見的損傷，其中A3型的發(fā)生率約為20.8%[3]。對于A型骨折患者是否需要手術(shù)治療，目前仍存在爭議。對于A3型腰椎骨折，本研究選取TLICS評分≥4分的患者進行手術(shù)治療，取得了較好的療效。

后路經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然能夠減少傷椎高度丟失，預(yù)防后凸畸形，但至少有2個運動節(jié)段被固定，導(dǎo)致術(shù)后鄰椎病的發(fā)生率明顯上升[4]。通過限制融合節(jié)段的數(shù)量以降低受累運動節(jié)段，是脊柱外科的基本原則[5]。為了減少固定節(jié)段，研究者嘗試使用單節(jié)段椎弓根器械，將椎弓根螺釘直接放置在骨折椎體中治療胸腰椎骨折，特別是對于AO-A2型骨折，也取得了良好的臨床效果[6]。

有研究對比了后路經(jīng)傷椎單節(jié)段和短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，對于壓縮或爆裂骨折而言，兩者的臨床療效無顯著差異，但前者創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、遠期并發(fā)癥少[7]。也有生物力學(xué)研究表明，經(jīng)后路傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的最大負(fù)荷和復(fù)位效果明顯優(yōu)于經(jīng)傷椎單節(jié)段內(nèi)固定術(shù)[8]。由此可見，兩者各有利弊。值得注意的是，對于A3.2型胸腰椎骨折，由于其爆裂骨折主要集中在椎體中、上部，筆者術(shù)中在傷椎置釘時適當(dāng)調(diào)整了螺釘置入角度，盡量避開骨折部位。魏富鑫等[9]的研究表明，對于A3.2型胸腰椎骨折，單純單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的矯正失敗率明顯高于短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

本研究首次根據(jù)AO分型對這兩種手術(shù)方式進行比較，發(fā)現(xiàn)短節(jié)段固定在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后恢復(fù)等方面遜于單節(jié)段固定，但患者術(shù)后Cobb角和椎體前緣高度的矯正丟失較少，臨床效果更好。

總之，后路經(jīng)傷椎短節(jié)段和單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)均是胸腰椎爆裂骨折有效可行的的手術(shù)方法。對于A3型胸腰椎骨折，前者在預(yù)防脊柱后凸畸形性和恢復(fù)傷椎高度方面具有更大優(yōu)勢，可作為首選術(shù)式。