劉姝

(遼寧省大連市老年病醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腎性貧血(renal anemia，RA)是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的常見并發(fā)癥之一[1]，隨著CKD病程進(jìn)展，貧血風(fēng)險(xiǎn)不斷增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腎性貧血，主要應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)，并輔助以葉酸、鐵劑、維生素B12等藥物，重患甚至需要輸血。促紅素的副作用不容忽視，例如使患者出現(xiàn)難以控制的高血壓、透析通路血栓以及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐等，甚至促紅素抵抗[2]。中醫(yī)學(xué)博大精深，在治療RA方面有很多經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。RA可以歸為“血虛”“虛勞”“腎勞”等范疇，病機(jī)既有脾腎虛衰，又有邪毒瘀阻，從而導(dǎo)致正虛邪實(shí)或虛實(shí)夾雜，故不能等同于一般貧血的補(bǔ)虛治療。本臨床觀察采用補(bǔ)脾生血、益腎泄?jié)岬闹兴幏絼?，?lián)合rHuEPO治療RA，療效甚優(yōu)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年6月，大連市友誼醫(yī)院血液凈化中心長(zhǎng)期血液透析患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組30例，男性14例，女性16例；年齡28～64歲，平均年齡(47.80±10.50)歲；平均病程(40.27±10.40)個(gè)月；平均透析時(shí)間(3.71±1.20)年。糖尿病性腎病13例，高血壓腎病10例，慢性腎小球腎炎6例，高尿酸性腎病1例。對(duì)照組30例，年齡25～62歲，其中男性18例，女性12例；平均年齡(44.0±12.90)歲；平均病程(37.33±12.37)個(gè)月；平均透析時(shí)間(4.32±1.90)年。糖尿病性腎病12例，高血壓腎病9例，高尿酸性腎病2例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎1例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]制定：年齡>15歲患者，血紅蛋白，男性<130 g/L，女性<120 g/L；(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4],分別評(píng)估頭暈、疲乏倦怠、食少納呆、腰膝酸軟、畏寒肢冷等癥狀及體征，評(píng)分為輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡20～69歲患者；(2)規(guī)律透析時(shí)間≥3個(gè)月，Kt/V≥1.2；(3)治療前1月及治療期間無輸血、手術(shù)等治療;(4)原發(fā)病控制良好，血壓血糖平穩(wěn)。簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)急性腎損傷患者；(2)正在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物患者；(3)存在急、慢性活動(dòng)性感染者；(4)血壓血糖控制欠佳、心力衰竭、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫風(fēng)濕性疾病、活動(dòng)性肝病以及急慢性失血等者；(5)有精神病史或資料不全以及不愿意配合者；(6)對(duì)所選藥物有過敏而無法觀察者。

2 研究方法

2.1 治療方法

兩組患者均給予如下治療：①低鹽低脂低磷飲食，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量控制在0.8～1.0 g/(kg·d)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免紊亂，同時(shí)口服蛋白琥珀酸鐵口服液、葉酸、維生素B12等;②維持性血液透析，透析時(shí)間4 h/次，每周3次；同時(shí)嚴(yán)格控制透析間期的體重增加量；③參考《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》，調(diào)整rhuEPO的使用劑量[5],給予rhuEPO(北京四環(huán)生物制藥有限公司)，每周120～150 IU/kg，分2次皮下注射。

觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)脾生血、益腎泄?jié)岬姆絼狐S芪30 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，黨參20 g，雞血藤20 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，懷牛膝10 g，杜仲10 g，阿膠8 g，酒大黃8 g，炙甘草8 g，三七粉5 g。每日1劑，由遼寧省大連市老年病醫(yī)院中醫(yī)科統(tǒng)一熬制，水煎至200 mL，分兩次早晚餐后口服。

觀察組和對(duì)照組均用藥12周后進(jìn)行療效觀察。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 安全性觀察

監(jiān)測(cè)每日患者的體溫、呼吸、血壓、脈搏等生命體征，胃腸道反應(yīng)以及治療前后肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。療效指標(biāo)：患者用藥前及用藥12周結(jié)束后，分別空腹采血，檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)，同時(shí)做中醫(yī)證候評(píng)分。

2.2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《慢性腎臟病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)與防治指南(K/DOQI)》，用藥后做如下評(píng)估。顯效：Hb≥110 g/L，Hct>33%，TSAT≥25%；有效：90 g/L≤Hb<110 g/L，Hct較治療前提高15%～20%，TSAT較基礎(chǔ)值提高50%；無效：Hb、Hct、TSAT較治療前無明顯改變，甚或惡化。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn),顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。計(jì)算公式采用尼莫地平法。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 貧血指標(biāo)觀察

治療后，兩組患者Hb、Hct、TSAT水平均較治療前升高(P<0.05)，且治療組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎性貧血患者治療前后Hb、Hct、TSAT比較

3.2 臨床療效比較

觀察組患者有效率較對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎性貧血患者治療前后臨床療效比較(例)

3.3 主要中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組患者治療后較治療前均有改善，且有顯著性差異(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎性貧血患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

3.4 中醫(yī)證候療效比較

兩組患者治療后較前均有改善，具有顯著性差異(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎性貧血患者治療前后中醫(yī)證候療效比較(例)

3.5 用藥安全性觀察

連續(xù)治療12周過程中，治療組出現(xiàn)1例輕度惡心，經(jīng)對(duì)癥后好轉(zhuǎn)，未影響治療。兩組患者均未發(fā)生過敏等不耐受現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)毒副作用，所用藥物安全有效。

4 討論

腎性貧血(RA)在CKD5期的發(fā)病率可高達(dá)75%～92%[6]。腎組織分泌的促紅細(xì)胞生成素(EPO)不足是其發(fā)生的主要原因，除此之外，其他因素亦可加重貧血程度，如尿毒癥毒素的日益蓄積、微炎癥狀態(tài)、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、EPO抵抗等[7]，其中炎癥反應(yīng)將影響骨髓造血微環(huán)境，使紅細(xì)胞生成減少、破壞增多，最終導(dǎo)致組織缺氧，引起多臟器病變，嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量和存活率，RA還是維持性血液透析患者引起左心室衰竭和左心肥厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。因此，糾正RA具有重要的臨床意義。

中醫(yī)認(rèn)為，腎性貧血發(fā)展過程中，脾腎兩臟關(guān)系最為密切，病因病機(jī)可概括為本虛和標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面。腎為先天之本，藏精氣，主骨生髓，精髓充足則可化生而為血；脾為后天之本，脾胃健運(yùn)，后天得養(yǎng)，谷氣得充，才能使人體組織功能正常，五臟調(diào)和而生血。CKD患者腎失氣化，濕濁內(nèi)停；脾失運(yùn)化，津液下泄，濁陰上逆，脾腎兩臟互相影響而致脾腎俱衰，進(jìn)而各臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)水濕、濁毒、瘀血等病理產(chǎn)物堆積，“舊血不去，新血不生”,因此病情虛實(shí)交錯(cuò)復(fù)雜。終末期腎臟病患者，原本脾胃虛弱，單純補(bǔ)血藥物，勢(shì)必滋膩礙脾，影響吸收，祛邪可暫緩毒邪的蘊(yùn)結(jié)蓄積，但因攻伐太過，往往貧血加重，故單一補(bǔ)益和祛邪均不可取，這就是治療腎性貧血的特殊所在。本方補(bǔ)益脾腎固其本，泄?jié)峄鲋纹錁?biāo)，旨在扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

黃芪性溫，味甘，可補(bǔ)中益氣，托毒利尿，氣旺則血自生，方中是為君藥?，F(xiàn)代藥理研究示，黃芪有促進(jìn)機(jī)體代謝、糾正貧血等作用，能夠減少蛋白尿、改善腎小球硬化和腎間質(zhì)損傷，保護(hù)系膜細(xì)胞及足細(xì)胞等作用，具有與ACEI類藥物類似的腎臟保護(hù)作用，可延緩CKD進(jìn)展，大劑量黃芪還可降壓[9-10]。熟地黃為滋陰補(bǔ)益之要藥，因其藥性和緩，用量較大?！侗静萸笳妗ぞ硪弧罚骸瓣栃运伲嗜藚⑸儆靡嗫沙晒?；陰性緩，熟地非多難以奏效?！盵11]熟地黃中含有多糖，可刺激腎臟分泌EPO，促進(jìn)紅細(xì)胞造血前體細(xì)胞分裂并維持其活性，誘導(dǎo)晚期紅系集落形成單位生長(zhǎng)和分化為成熟的紅細(xì)胞[12]。白術(shù)性溫，味甘、苦，同黃芪合用，加強(qiáng)益氣健脾利水之功。當(dāng)歸與黃芪相配，補(bǔ)氣生血。且當(dāng)歸兼能活血，使諸藥滋而不膩。當(dāng)歸多糖能夠促進(jìn)晚期紅系祖細(xì)胞、髓系多向性造血祖細(xì)胞、粒單系造血祖細(xì)胞的增殖分化[13]。黨參健脾和胃，補(bǔ)益氣血，入脾腎經(jīng)，有類促紅素的作用[14]。茯苓亦可健脾，與方中黨參、白術(shù)、甘草組為四君子湯，為補(bǔ)氣以生血。白芍陰柔補(bǔ)血。阿膠滋陰補(bǔ)血，可顯著提高血液中紅細(xì)胞數(shù)量，并改善血液循環(huán)[15]。川芎為活血良藥，能減輕腎臟近端腎小管的缺血性損傷和腎小球脂質(zhì)過氧化損[16]。川芎為血中之氣藥，補(bǔ)血而不留瘀，活血而不傷血，與白芍、阿膠相配，動(dòng)靜結(jié)合。雞血藤總黃酮具有抗貧血作用，能夠促進(jìn)機(jī)體調(diào)節(jié)IL-3和EPO水平[17]。杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯腰膝，減輕尿毒癥患者的雙下肢乏力癥狀。大黃，《神農(nóng)本草經(jīng)》有云：“推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！痹诒痉街胁蝗∑錇a下，而取其健胃祛瘀的作用。大黃通腑瀉濁，清熱解毒，特別是制大黃，可以活血化瘀，抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖及其轉(zhuǎn)變，保護(hù)殘留腎單位，清除氧自由基，糾正低鈣高磷血癥等[18]。大黃性味苦寒，要用之有度，不宜大量使用，患者本為元?dú)獯筇?、血虛精損，本病用藥不可誅罰太過，以免犯虛虛之戒，故選用制大黃入藥，以緩其性。炙甘草補(bǔ)氣健脾，甘溫和中，調(diào)和諸藥。三七活血，兼有止血作用，能夠刺激骨髓造血功能，促進(jìn)多功能造血干細(xì)胞增殖[19]。以上諸藥合用，既可健脾補(bǔ)腎生血以扶正，又可通絡(luò)化瘀以祛邪，共奏祛邪扶正，標(biāo)本同治之效，有利于新血的生成。

本研究表明，治療腎性貧血，可以rhuEPO為基礎(chǔ)，并聯(lián)合本方劑補(bǔ)脾生血、益腎泄?jié)?。其療效顯著，且改善臨床癥狀明顯優(yōu)于單用rhuEPO組，能夠提高終末期腎臟病患者的生存質(zhì)量，臨床意義值得借鑒。