李蕓蕊 張 磊 劉 陽 趙麗麗

急性白血病屬于造血干細(xì)胞惡性增殖性血液科疾病，具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、死亡率高等特點(diǎn)，其中急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)發(fā)病率占所有白血病的15%，而占急性白血病的30%～40%，且多發(fā)于15歲以下的男性兒童[1]。發(fā)病時(shí)因骨髓中異常的原始淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞異常增殖而造成多臟器損傷，進(jìn)而表現(xiàn)出貧血、出血、感染、免疫功能下降等癥狀，影響其生存質(zhì)量[2]?，F(xiàn)臨床針對(duì)ALL患兒的治療主要以化療為主，聯(lián)合化療已取得理想療效，其中以長(zhǎng)春新堿及潑尼松組成的VP化療方案屬于其基礎(chǔ)治療方案，但目前國際認(rèn)為其不適宜高?；純海爷熜Т嬖诰窒扌訹3]。左旋門冬酰胺(L-Asparaginase,L-Asp)為主的聯(lián)合化療方案則在一定程度上提高了遠(yuǎn)期療效，L-Asp作為1種酶抑制劑，主要通過水解門冬酰胺發(fā)揮殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，但部分報(bào)道顯示其化療期間高血糖、凝血功能異常等不良反應(yīng)較為嚴(yán)重[4]。本研究采用回顧性分析的方法觀察L-Asp聯(lián)合化療治療ALL兒童對(duì)血糖及免疫功能影響的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016年6月至2019年6月于我院接受治療的80例ALL患兒的臨床資料，并根據(jù)其治療方法分組，其中VP組39例，VDLP組41例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患兒性別、年齡、臨床分型、法、美、英分型系統(tǒng)(French-American-British classification systems,FAB)分型等一般臨床資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第四次修訂)》[5]中小兒ALL相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過骨髓細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查確診者；②臨床檢查資料完整者；③具備正常的閱讀及聽說能力者；④其監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書者；⑤年齡1～14歲；⑥初診ALL，并于我院首次接受化療治療者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝腎功能不全者；②意識(shí)及溝通障礙者；③預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者；④隨訪失聯(lián)，中途退出者；⑤存在化療藥物過敏反應(yīng)者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 VP組：分別于化療第8 d、15 d、22 d、28 d靜脈注射長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2(最大劑量不可超過2 mg/m2/次)，于化療第1～28 d口服潑尼松40 mg/m2/d，7 d內(nèi)減停，預(yù)防髓外白血病主要是三聯(lián)(甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松)鞘注，于化療第22天、第33天復(fù)查骨髓緩解情況。VDLP組：分別于化療第8 d、15 d、22 d、28 d靜脈注射長(zhǎng)春新堿1.5 mg/m2(最大劑量不可超過2 mg/m2/次)，于化療第1～28 d口服潑尼松60 mg/m2/d，3次/d，前7 d為劑量試驗(yàn)，29 d后劑量每間隔1 d減少1/2,7d內(nèi)減停，于化療第8～10 d靜脈注射柔紅霉素，注射前使用5%的葡萄糖溶液100 ml混勻，注射時(shí)間控制在30～40 min，于化療第9 d、11 d、13 d、15 d、17 d、19 d、21 d、23 d靜脈滴注左旋門冬酰胺酶5000～10000 U/m2，預(yù)防髓外白血病采用大劑量甲氨蝶呤和三聯(lián)鞘注，于化療第22天、第33天復(fù)查骨髓緩解情況。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)方法 于治療前及治療33 d后，行常規(guī)靜脈采血5 ml，以3000 r/min離心血樣10 min，提取血清并于-70 ℃條件下保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(上海臻科生物科技有限公司)測(cè)定患兒胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3((insulin-like growth factor binding protein 3,IGFBP-3)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(TSGF)水平，所有試劑盒操作均嚴(yán)格按照試劑盒自帶說明書進(jìn)行。通過邁瑞Mindray全自動(dòng)生化分析儀BS-220(武漢盛世達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)測(cè)定兩組乳酸脫氫酶(LDH)變化。通過CytoFLEX流失細(xì)胞儀(貝克曼庫爾特商貿(mào)有限公司生產(chǎn))檢測(cè)兩組患兒的T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效 參考全國指定的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)估其臨床療效，完全緩解(complete remission,CR)：臨床癥狀完全消失，骨髓象原始粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ型≤5%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查血小板及中性粒細(xì)胞等水平恢復(fù)正常，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常；部分緩解(partial remission,PR)：臨床癥狀基本消失，WBC水平較治療前顯著下降，5%<骨髓原始粒細(xì)胞Ⅰ+Ⅱ型≤20%，血象指標(biāo)未完全恢復(fù)正常；未緩解(no-remission,NR)：臨床癥狀無緩解，WBC、PLT水平較治療前無改善，或者其病情存在加重趨勢(shì)，總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 不良反應(yīng) 兩組患兒隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪(8.25±2.15)個(gè)月，觀察并記錄兩組患兒治療過程中骨髓抑制、消化道反應(yīng)、高血糖、肝臟損傷、腎臟損傷、凝血功能異常、感染等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。部分不良反應(yīng)均采用世界衛(wèi)生組織(WHO)在抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分級(jí)中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為0～4級(jí)。在應(yīng)用誘導(dǎo)化療方案治療過程中密切關(guān)注其空腹血糖(FBG)水平變化，藥物性高血糖標(biāo)準(zhǔn)為FBG>6.7 mmol/l?；熎陂g及治療結(jié)束后均需評(píng)估其凝血功能5項(xiàng)，包括血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、D-二聚體(DD)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)，以PT較正常值延長(zhǎng)>3S、APTT較正常值延長(zhǎng)>10S、FIB<2 g/l為異常標(biāo)準(zhǔn)。感染標(biāo)準(zhǔn)參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定，①腋溫連續(xù)2 d>38 ℃，②存在咳嗽、腹瀉、皮膚感染等癥狀，③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)觀察檢測(cè)陽性，出現(xiàn)上述中的1項(xiàng)及以上者可確診。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組短期內(nèi)(治療后33 d)臨床療效，并記錄其治療前、治療后的血清生化指標(biāo)(IGFBP-3、LDH、TNF-ɑ、TSGF)及免疫功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)變化，并評(píng)估隨訪過程中的骨髓抑制、消化道反應(yīng)、高血糖等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療33 d后，VDLP組總有效率為82.93%，VP組為74.36%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較(例，%)

2.2 血清生化指標(biāo)比較

治療33 d后，兩組患兒IGFBP-3、TNF-ɑ水平均較治療前顯著上升(P<0.05)，而LDH、TSGF水平與治療前比較均顯著下降(P<0.05)，且VDLP組變化幅度更大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒IGFBP-3、LDH、TNF-ɑ、TSGF水平比較

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群比較

治療33 d后，兩組患兒CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較治療前顯著上升(P均<0.05)，而CD8+水平較治療前顯著下降(P<0.05)，且VDLP組變化幅度更大(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

2.4 不良反應(yīng)比較

VDLP組化療期間高血糖、凝血功能異常發(fā)生率明顯高于VP組(P<0.05)，末梢神經(jīng)炎及便秘發(fā)生率明顯低于VP組(P<0.05)，其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

目前，臨床解釋ALL病因尚不明確，可能與生物因素、物化因素、遺傳因素等有關(guān)，治療方式以化療為主，聯(lián)合化療是其治療核心并貫穿始末[8]。ALL患兒化療過程包括誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療及庇護(hù)預(yù)防4個(gè)步驟，其中誘導(dǎo)治療指的是通過給予化療藥物治療以達(dá)到完全緩解的效果，從而為患兒爭(zhēng)取經(jīng)造血干細(xì)胞移植而痊愈的機(jī)會(huì)，是提高長(zhǎng)期無病生存率的關(guān)鍵，在此階段治療方案的選擇關(guān)系到白血病細(xì)胞的殺傷情況，及耐藥細(xì)胞株的產(chǎn)生[9]。但值得注意的是，考慮患兒年齡偏小，各方面生理機(jī)能尚未發(fā)育成熟，高強(qiáng)度的誘導(dǎo)化療較易產(chǎn)生毒副作用，進(jìn)而造成肝、腎、心臟等功能性損傷[10]。因此，在保證治療療效的同時(shí)選擇何種安全性高的誘導(dǎo)緩解化療方案一直是臨床血液腫瘤領(lǐng)域的關(guān)注重點(diǎn)。

以往臨床治療ALL的聯(lián)合化療方案中以長(zhǎng)春新堿和潑尼松組成的VP方案是其基礎(chǔ)，但隨著研究的不斷深入，諸多報(bào)道顯示，單用VP方案對(duì)兒童ALL的緩解率較為理想，可達(dá)到85%～95%，但針對(duì)成人的緩解率則僅為36%～67%，且無病生存期較短[11]。目前，國內(nèi)外認(rèn)為治療ALL的誘導(dǎo)緩解方案需包括長(zhǎng)春新堿及蒽環(huán)類似物，而以L-Asp為主的聯(lián)合化療方案更是為臨床治療帶來新機(jī)遇[12]。本研究通過觀察兩組患兒治療療效，結(jié)果顯示其無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)兩種治療方案治療兒童ALL有效率相當(dāng)，與以往研究報(bào)道一致[13]。

ALL的發(fā)病過程中免疫系統(tǒng)損害具有重要作用，而從細(xì)胞角度而言是其異常增殖及凋亡失控后的結(jié)果，而IGFBP-3對(duì)造血干細(xì)胞的增殖、分化及凋亡等具有一定調(diào)控作用，主要通過與胰島素樣生長(zhǎng)因子-1進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，進(jìn)而阻止其與相關(guān)蛋白的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)分化[14]。LDH在人體內(nèi)主要由白血病細(xì)胞等分泌，ALL患兒初診時(shí)的LDH較健康正常人顯著更高，則是因?yàn)榘籽〖?xì)胞負(fù)荷過重，導(dǎo)致其從腫瘤細(xì)胞內(nèi)釋放增多，可作為評(píng)估其療效及預(yù)后的指標(biāo)[15]。TNF-ɑ屬于人體腫瘤免疫的關(guān)鍵因子，其基因多態(tài)性可調(diào)控細(xì)胞因子表達(dá)，進(jìn)而影響ALL病情發(fā)展，聶鈺君[16]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與初診患兒相比，完全緩解的患兒其血清中TNF-ɑ水平異常升高。TSGF是臨床常見血清腫瘤標(biāo)志物的一種，主要發(fā)揮促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞周圍毛細(xì)血管異常增殖并釋放的作用[17]。本研究與以往研究不同的是，通過觀察分析以上指標(biāo)變化，并從T細(xì)胞亞群的角度分析其免疫功能變化，旨在明確兩種治療方案的具體療效差異，結(jié)果顯示VDLP化療方案更有利于患兒免疫功能的恢復(fù)?？赡苁且?yàn)椋紤]淋巴系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞無自身合成門冬酰胺的能力，需靠從細(xì)胞外攝取維持蛋白質(zhì)的合成，而L-Asp屬于生物酶抑制劑，可針對(duì)性催化水解血液中的門冬酰胺，從而減少此類氨基酸的釋放，促使淋巴系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞因缺乏必須氨基酸而出現(xiàn)生長(zhǎng)抑制的情況，最終發(fā)揮殺傷白血病細(xì)胞的效果，有利于預(yù)后及各項(xiàng)血清指標(biāo)的恢復(fù)。

另外，結(jié)果還顯示VDLP組化療期間高血糖、凝血功能異常發(fā)生率明顯高于VP組，考慮是因?yàn)長(zhǎng)-Asp藥物本身影響凝血因子，或?qū)σ葝u素的合成及釋放存在一定影響，用藥后可導(dǎo)致胰島素受體水平下降從而引發(fā)繼發(fā)性高血糖，且與長(zhǎng)春新堿、蒽環(huán)類藥物等合用更存在加劇血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究因觀察時(shí)間有限，未對(duì)其遠(yuǎn)期療效做長(zhǎng)期跟隨調(diào)查，結(jié)果存在一定局限性。

綜上所述，VDLP誘導(dǎo)緩解化療治療ALL患兒療效理想，可有利于IGFBP-3、TNF-ɑ等血清指標(biāo)的恢復(fù)，但治療期間較易出現(xiàn)高血糖及凝血功能異常，需密切關(guān)注其相關(guān)指標(biāo)變化，及時(shí)給予處理。