翁曉芹 沈 紅

原發(fā)性支氣管肺癌已上升至全球最常見的惡性腫瘤[1]，我國流行狀況尤為突出，已經(jīng)成為我國癌癥死亡的主要原因。非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer,NSCLC) 占所有肺癌80%，盡管通過積極的手術(shù)、放療以及化療等，肺癌的5年生存率仍不到10%[2]。靶向治療是肺癌治療史上最重要的進(jìn)步之一，它是腫瘤治療的一個里程碑。目前除了EGFR、ALK、ROS-1這三個經(jīng)典的突變基因外，BRAF是治療晚期NSCLC的新靶點(diǎn)。鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1(V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF)基因突變主要位于7號染色體的CR3激酶結(jié)構(gòu)域的第11外顯子及第15外顯子，其最常見突變形式為第15外顯子的第1,799位核苷酸上T突變?yōu)锳，導(dǎo)致其編碼的纈氨酸變?yōu)楣劝彼?，即V600E，BRAF突變主要通過磷酸化MEK以及激活下游的ERK信號通路進(jìn)一步介導(dǎo)腫瘤的發(fā)生發(fā)展[3]。BRAF基因突變在主要發(fā)生在在毛細(xì)胞白血病[4]、甲狀腺乳頭狀癌[5]、結(jié)直腸癌[6]、黑色素瘤[7]等疾病中，BRAF基因突變在非小細(xì)胞肺癌中僅占有1%～5%，這其中BRAFV600E位點(diǎn)突變約占50%[8-10]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)了一例帶有BRAFV600E突變的終末期非小細(xì)胞肺癌罕見病例，其總生存期為2.3個月。

1 資料與方法

患者男性，72歲。因“胸悶、憋喘1月余，加重3天”入院，既往有慢性阻塞性肺病、高血壓、冠心病、糖尿病病史，有青霉素過敏史。吸煙史10支×40年。 2019年8月出現(xiàn)胸悶、憋喘，外院胸部CT提示：左下肺占位伴兩肺轉(zhuǎn)移，縱膈淋巴結(jié)增大。至我院就診，進(jìn)一步行胸部CT增強(qiáng)(2019-9-23，本院)：①左下肺占位(直徑7.6 cm)考慮肺癌，伴兩肺、縱隔、兩肺門淋巴結(jié)、左側(cè)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移；②主動脈、冠狀動脈硬化；③心包、左側(cè)胸腔積液，左下肺部分不張(圖1)。

圖1 胸部CT增強(qiáng)(2019-09-23)

2019年9月25日纖維支氣管鏡檢查見左下葉基底段及背段粘膜肥厚、管腔狹窄。左下葉開口處粘膜活檢病理提示：低分化腺癌。免疫組織化學(xué)：NapsinA(+),TTF-1(+),CK-7(+),CK5/6(局灶+)，P40(-),P63(少數(shù)細(xì)胞+)，Ki67(約20%+)。完善頭顱MRI、全身骨掃描、全腹部CT均未見轉(zhuǎn)移征象。血?dú)夥治觯簆H7.38，PO258 mmHg，PCO242 mmHg。入院診斷考慮：左肺腺癌(Ⅳ期，T4N3M1)，I型呼吸衰竭，肺部感染，慢性阻塞性肺病，糖尿病、高血壓、冠心病、心包積液。PS評分：3分。 給予抗感染、抗凝、無創(chuàng)輔助通氣呼吸支持、擴(kuò)血管、利尿、控制血糖以及康艾注射液抗腫瘤治療后患者病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)大量心包積液、呼吸衰竭加劇、類白血病反應(yīng)及急性腎功能不全。 2019-10-6氣管鏡下新生物組織行全基因(825基因)檢測結(jié)果提示：BRAFV600E突變，NF1(+)，TP53(+),TMB3.76個/Mb,PD-L1表達(dá)<1%。

2019年10月23日床邊心臟彩超提示大量心包積液4.2 cm，患者胸悶、心慌癥狀加劇，及時行床邊心包穿刺抽液，引流出大量血性心包積液，病理提示：腺癌，并予重組人血管內(nèi)皮抑制素心包內(nèi)注入。2019年10月24日開始服用達(dá)拉非尼75 mg bid 聯(lián)合曲美替尼2 mg qd，繼續(xù)輔助抗感染、強(qiáng)心利尿、呼吸支持等治療后患者胸悶、氣喘、心慌、呼吸困難等癥狀短期內(nèi)迅速改善，血象進(jìn)行性下降至正常，尿量恢復(fù)，肌酐降至正常，氧合指數(shù)明顯改善。

2 結(jié)果

藥物治療10天后復(fù)查CT提示左肺下葉肺癌伴兩肺、縱膈及肺門淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移較前好轉(zhuǎn)；兩側(cè)肺炎、胸腔積液。

胸腔B超提示胸腔積液較前明顯吸收，療效評估為PR,于2019年11月23日患者病情穩(wěn)定辦理出院，而10天后患者因糖尿病高滲昏迷再次入院治療，最終因多臟器功能不全，搶救無效，宣告死亡?；颊逴S為2.3個月。

3 討論

BRAF是非小細(xì)胞肺癌的1個重要突變位點(diǎn)，BRAF增殖在蛋白激酶(MAPK)通路中起著重要作用，控制細(xì)胞生長和調(diào)控。MAPK(活化蛋白激酶)路徑(常規(guī)也稱為Ras-Raf-MEK-ERK通路)是一組信號傳感激酶,BRAF激酶可強(qiáng)效激活MAPK信號傳導(dǎo)通路，其通過MEK和ERK途徑將RAS蛋白、細(xì)胞表面受體與核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子相連接，激活下游相關(guān)細(xì)胞因子，進(jìn)一步調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖、分化和凋亡[8]。在BRAF突變的NSCLC中，BRAFV600E持續(xù)激活Ras-Raf-MEK-ERK通路，導(dǎo)致不可控制的信號傳導(dǎo)和腫瘤生長。

關(guān)于BRAFV600E突變NSCLC的主要為回顧性研究，由于納入研究對象不同，各個研究報道BRAF的突變率不一致。Ding等[9]總結(jié)了2012年1月至2016年4月期間中國NSCLC患者BRAF突變的相關(guān)情況，共納入病例1680例，其中28(1.7%)例患者合并有BRAF突變，與無BRAF突變NSCLC患者相比，BRAF突變患者以腺癌非吸煙者多見，年齡、性別、轉(zhuǎn)移情況及確診時分期情況無明顯差異。一線化療的反應(yīng)性及無進(jìn)展生存時間(PFS progression-free survival)與EGFR (5.6 vs.5.8 months;P= 0.277),、KRAS突變(5.6 vs.4.7 months;P= 0.741)患者相比無統(tǒng)計學(xué)差異。在BRAF突變患者中，非V600E突變和V600E突變患者相比，V600E突變患者一線化療后無進(jìn)展生存時間PFS更短，但是沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(5.2 vs.6.4 months;P= 0.561)。在多因素分析中，僅有ECOG-PS評分對最終OS為獨(dú)立預(yù)測因素。Cui等[10]納入了2008年11月至2016年1月的全球16項(xiàng)臨床研究涵蓋了11711例非小細(xì)胞肺癌患者，BRAF突變率為2.6%(303/11711)，與非腺癌患者相比，腺癌患者BRAF突變比率明顯升高，吸煙和分期情況與BBRAF突變無關(guān)，但是性別有顯著差異，更多見于女性患者?？偟膩碚f，V600E突變是BRAF突變的主要類型，女性、腺癌、有吸煙史患者多見，有部分研究提示BRAFV600E突變預(yù)后差。本例患者為男性、吸煙史多年，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)心包積液、胸腔積液等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且合并癥較多，多臟器功能不全，生存時間僅2.3個月，最終死于糖尿病高滲昏迷及心力衰竭。

因BRAFV600E突變在惡性黑色素瘤患者中最多見，故首先針對黑色素瘤研究BRAFV600E突變的靶向治療的方法[5]，細(xì)胞學(xué)及動物模型發(fā)現(xiàn)針對BRAF和MEK的小分子激酶抑制劑可以下調(diào)ERK通路，抑制細(xì)胞周期，減少細(xì)胞增殖[11-12]。BRAF抑制劑主要要有凡德他尼、維羅非尼、索拉非尼、達(dá)拉非尼，應(yīng)用BRAF抑制劑單藥使用后藥物副作用較小，患者可以耐受，但是很多患者在6個月內(nèi)就因?yàn)槟退幊霈F(xiàn)了疾病進(jìn)展，且有部分患者獲得了第二種皮膚惡性腫瘤包括鱗癌和角化棘皮瘤，主要是因?yàn)闊oBRAF突變細(xì)胞的MAPK通路激活，導(dǎo)致Ras活化所致。

曲美替尼是MEK1/2抑制劑， 通過阻斷MEK1/2激酶活化，阻斷RAF依賴的MEK磷酸化，因BRAF抑制劑早期耐藥及RAS驅(qū)動導(dǎo)致第二種腫瘤的發(fā)生，藥物聯(lián)用治療就顯得特別必要，一項(xiàng)多中心、單臂，非隨機(jī)的II期臨床研究顯示，BRAFV600E突變的NSCLC患者使用單藥或聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥組看到了ORR明顯提高，PFS顯著延長(mvsm)，雙藥組OS18.2mVS單藥組12.7m也有顯著延長。但是雙藥組因不良反應(yīng)導(dǎo)致患者不能持續(xù)用藥的幾率也明顯身高(12%VS 6%)藥物中斷(35%VS 18%)和減量(35%VS 18%)，和黑色素癌的試驗(yàn)結(jié)果相似，但是皮膚鱗癌的發(fā)生率較單藥組明顯降低(4%VS 12%)[13]。因此，2017年6月，美國FDA批準(zhǔn)了達(dá)拉菲尼聯(lián)合曲美替尼聯(lián)用治療BRAFV600E突變的非小細(xì)胞肺癌。BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑在NSCLC的耐藥機(jī)制尚未完全闡明，目前其主要耐藥機(jī)制主要考慮為MEK1突變以及NRAS、KRAS突變[14]，為耐藥策略的進(jìn)一步探索提供了方向。本例患者確診后使用達(dá)拉菲尼聯(lián)合曲美替尼治療，起效迅速，十天內(nèi)患者即出現(xiàn)明顯病情改善，短期內(nèi)病灶縮小明顯，PS評分由4分降至2分，用藥后患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、腎功能損傷，但該患者腫瘤終末期合并癥較多，最終合并糖尿病高滲性昏迷，心房纖顫、心力衰竭、呼吸衰竭等，此類疾病均有可能對肝腎功能造成損傷，是否為靶向藥物所致肝腎功能損傷不能明確。

非BRAFV600E突變的BRAF突變患者對BRAF抑制劑不敏感，大部分的非V600E突變?yōu)榧っ赋聊蚣っ笢缁?D594G,G466V),但是仍能通過反式激活CRAF活化mapk-erk通路[15]。因大部分非V600E突變細(xì)胞超激活ERK通路，有人推測它對BRAF抑制劑耐藥，但對MAPK下游抑制劑MEK抑制劑和ERK抑制劑應(yīng)該敏感。有臨床研究使用曲美替尼單藥治療非BRAFV600E突變的BRAF突變腫瘤患者，研究結(jié)論上不明確。前瞻性的臨床研究聯(lián)合使用達(dá)拉菲尼和曲美替尼對非600E突變的BRAF突變非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞系的的增殖活性，對激酶活性無影響[16]。臨床上沒有此類研究。其它的治療策略還包括EGFR抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑、新一代的BRAF抑制劑PLX8394取得了持續(xù)抑制BRAF下游mek-erk信號通路的作用[17]。

關(guān)于BRAF突變NSCLC對免疫治療的療效問題，Dudnik等[18]學(xué)者發(fā)表了第一個也是目前為止規(guī)模最大的關(guān)于免疫治療BRAF突變NSCLC 患者的研究。研究結(jié)果提示BRAF突變型NSCLC患者接受免疫治療的療效與非選擇NSCLC人群二線治療療效相似，高于EGFR陽性及MET外顯子14改變的NSCLC患者。在2018年美國臨床腫瘤學(xué)會(american society of clinical oncology,ASCO)會議上，Mazieres匯報了一項(xiàng)回顧性多中心研究--ImmunoTarget，該研究提示BRAF突變患者PD-L1表達(dá)水平較EGFR/ALK基因突變患者明顯增高，也高于未選擇NSCLC患者[19]，TMB與非選擇NSCLC患者群體數(shù)據(jù)基本相同[20]。本例患者二代基因測序結(jié)果PDL1表達(dá)<1%，TMB表達(dá)較低3.76個/Mb，故未選擇免疫治療，選擇了心包內(nèi)注入內(nèi)皮素抑制劑局部控制心包積液，聯(lián)合全身靶向藥物治療后短期內(nèi)控制了惡性心包積液。

綜上所述，BRAFV600突變?yōu)镹SCLC罕見的突變類型，其中主要以BRAFV600E突變?yōu)橹鳎虿±龜?shù)較少，目前各項(xiàng)研究由于人種差異、檢查方法不同，結(jié)果存在不一致性。BRAFV600E突變的NSCLC靶向治療方案首選達(dá)拉菲尼聯(lián)合曲美替尼，該類患者在免疫治療中可能獲益，靶向治療耐藥機(jī)制及耐藥策略尚待進(jìn)一步研究。