周盈瑩，蔡亮亮，朱永紅，馬玲（.南通大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 22600；2.云南省第一人民醫(yī)院臨床藥學(xué)科，昆明 650032；3.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，昆明 650032）

臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵為臨床藥師優(yōu)化藥物使用，并改善患者健康結(jié)局[1]。隨著“醫(yī)藥分開”政策的推進，醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展進程逐漸加快，在臨床工作中已占據(jù)重要地位[2]。

2002年，我國發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》開始明確建立臨床藥師制的要求。此后，臨床藥師隊伍逐漸壯大，臨床藥師服務(wù)工作也逐漸步入正軌。2011年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》明確規(guī)定了二級及三級醫(yī)院臨床藥師的底線人數(shù)和全職臨床藥師的工作性質(zhì)。南通市各大醫(yī)療機構(gòu)也在加緊擴充臨床藥師數(shù)量。但該市臨床藥師工作還存在一定問題，如各大醫(yī)院順利開展臨床藥學(xué)服務(wù)的水平差異較大[3]。而現(xiàn)在的研究多偏向于探索臨床藥學(xué)服務(wù)能力的影響因素[4-5]。但實際上，臨床藥學(xué)服務(wù)能力強和順利開展臨床藥學(xué)服務(wù)是兩個不同的概念，后者是前者的基礎(chǔ)。故基于此，本課題以二級及三級醫(yī)院的臨床藥師（取得崗位培訓(xùn)證）為研究對象，通過對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀進行問卷調(diào)查，運用因子分析和二元Logistic 回歸分析來評價其順利開展臨床藥學(xué)服務(wù)的影響因素，以期為提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

南通市所有的二級及三級醫(yī)院的臨床藥師（取得崗位培訓(xùn)證），共計78 名。

1.2 調(diào)查方法

參考國內(nèi)外相關(guān)文獻[4-8]，并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?，設(shè)計該調(diào)查問卷。其主要內(nèi)容包括：① 基本信息（包括個人情況和醫(yī)院情況）；② 參與藥學(xué)服務(wù)項目情況；③ 臨床藥師的工作負擔(dān)與薪資水平；④ 藥學(xué)服務(wù)工作開展影響因素及能否較好地開展臨床藥學(xué)工作。采用5點Likert 量表[9]就受訪臨床藥師的所有定量數(shù)據(jù)相關(guān)的回答進行正向評分，分別賦予1～5 分。

1.3 質(zhì)量控制

本次調(diào)查問卷經(jīng)過前期預(yù)調(diào)查以保證問卷的質(zhì)量。調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：① 對本次問卷的調(diào)查目的和填寫要求進行說明；② 對問卷的每一條題目進行一致解釋；③ 問卷調(diào)查的質(zhì)量控制：問卷整理采用雙人錄入和邏輯糾錯，以確保問卷錄入無誤。調(diào)查對象均采用不記名方式，若問卷有缺項則判斷為無效問卷。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1 軟件建立數(shù)據(jù)庫，由專人錄入數(shù)據(jù)；采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗；定量數(shù)據(jù)采用t檢驗；影響因素分析采用因子分析和二元Logistic 回歸分析。檢驗標準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查基本信息

共發(fā)放問卷78 份，回收70 份，均為有效問卷，有效回收率為89.74%（其中4 份來自3 家二級醫(yī)院，其余66 份來自10 家三級醫(yī)院）。經(jīng)過信效度分析可得：克朗巴哈α值（Cronbach’sα）為0.832，說明問卷內(nèi)的定量數(shù)據(jù)可靠。本次調(diào)查的樣本是南通市二級及二級以上醫(yī)院的專職臨床藥師，其中女性較多，占77.14%；年齡集中在30～39 歲，占74.29%；專業(yè)為臨床藥學(xué)的占44.29%；高學(xué)歷者居多，其中碩士占57.14%，博士占1.43%；主管藥師比例最高，占61.43%；從事臨床藥學(xué)工作2～3年的占比最多，為25.71%；經(jīng)國家級基地培訓(xùn)的?？婆R床藥師占75.71%；所在醫(yī)院大部分為綜合性醫(yī)院，占75.71%；工作科室分布在大內(nèi)科（60.00%）、大外科（24.29%）、兒科（4.29%）、婦產(chǎn)科（5.71%）等各科室。

2.2 臨床藥師參與的藥學(xué)工作項目情況

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床藥師參與的傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)服務(wù)項目如藥學(xué)查房、書寫藥歷的比例最高（為88.57%），而需要一定資歷或?qū)W歷才能完成的碩士帶教、博士帶教的比例最低（為0）。雖然受訪臨床藥師均參與臨床藥物治療相關(guān)工作，但其參與時間比例大于85%的只占34.29%，且只有35.71%的臨床藥師能達到每日一次以上的藥學(xué)查房頻率。50%以上的臨床藥師仍脫離不了調(diào)劑工作，其中44.29%參與白班藥品調(diào)劑工作，51.43%參與夜班藥品調(diào)劑工作。由此可知，臨床藥師真正服務(wù)于臨床的時間有限。

2.3 臨床藥師的工作負擔(dān)與薪資水平

有31.43%的受訪臨床藥師所在醫(yī)院藥學(xué)人員總數(shù)能達到專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的8%；僅有14.29%的受訪臨床藥師所在醫(yī)院能達到100 張床配一名臨床藥師的標準。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%以上的臨床藥師認為自己承擔(dān)了過多的非臨床藥學(xué)相關(guān)工作。除此之外，只有5.71%的受訪臨床藥師認為自己的薪資較高。而這些均與所處藥學(xué)部負責(zé)人乃至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對臨床藥學(xué)工作的重視程度有關(guān)。

2.4 臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)因子分析

藥學(xué)服務(wù)工作是否能順利開展受到多種因素影響[10-12]，本次調(diào)查主要針對實際工作中的客觀因素及主觀因素。對臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素進行因子分析，發(fā)現(xiàn)KMO（Kaiser-Meyer-Olkin） 值＝0.713，Bartlett 的近似χ2＝538.258，P＜0.01（Sig ＝0.000），表明適合進行因子分析；Cronbach’sα＝0.838，說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量高。特征根值＞1 的有4 個因子，旋轉(zhuǎn)后方差解釋率（累計貢獻率）達到69.786%。因子分析結(jié)果見表1。

表1列出了經(jīng)SPSS 因子分析法提取后的4 個因子，每個因子對應(yīng)一個方差解釋率，表示可以提取的信息占比。第1 個因子命名為“制度建設(shè)”，解釋了總偏差的20.194%，這3 個題項要求醫(yī)院藥學(xué)部完善臨床藥師相關(guān)的各項規(guī)章制度，分清臨床藥師的“權(quán)”“責(zé)”和“利”，保障其臨床工作順利開展；第2 個因子命名為“專業(yè)素質(zhì)”，解釋了總偏差的17.797%，這4 個題項要求臨床藥師加強自身專業(yè)技能和工作積極性；第3 個因子命名為“他人態(tài)度”，解釋了總偏差的16.467%，這4 個題項要求醫(yī)護患大力支持臨床藥師工作；第4 個因子命名為“藥品供應(yīng)”，解釋了總偏差的15.328%，這4 個題項要求藥學(xué)部門應(yīng)盡量滿足臨床上的藥品需求。對提取后的4 個因子進行描述性統(tǒng)計，其分析結(jié)果見表2。由表2可知，受訪臨床藥師對“藥品供應(yīng)”的得分最高，達到了（3.736±0.593）；而對“制度建設(shè)”的得分最低，為（2.633±0.926）。

表1 臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素得分的因子分析結(jié)果(x±s)Tab 1 Factor analysis of influencing factors for smooth conducting pharmaceutical service (x±s)

表2 提取后4 個因子的描述性統(tǒng)計分析結(jié)果Tab 2 Descriptive statistics of 4 factors after selection

對4 個因子進行配對t檢驗，結(jié)果見表3。由表3可見，受訪臨床藥師對“專業(yè)素質(zhì)”和“藥品供應(yīng)”的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而其他因子間存在顯著性差異（P＜0.01）。

表3 對提取后的 4 個因子進行配對t 檢驗結(jié)果Tab 3 t-test of 4 factors after selection

2.5 臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素的二元Logistic 回歸分析

經(jīng)問卷調(diào)查得，70.0%的受訪臨床藥師認為自己能較好地開展臨床藥學(xué)服務(wù)，與2015年上海市臨床藥師自身職業(yè)認識調(diào)查結(jié)果一致[13]。將受訪臨床藥師的基本情況（包括個人情況和醫(yī)院情況）與臨床藥學(xué)服務(wù)是否順利開展情況（順利為1，不順利為0）進行卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡、專業(yè)、學(xué)歷、職稱、工作年限、醫(yī)院等級等9 個方面基本情況對臨床藥學(xué)服務(wù)開展順利與否均無顯著性差異（P＞0.05），結(jié)果見表4。故筆者排除基本情況，以4 個因子“制度建設(shè)”“專業(yè)素質(zhì)”“他人態(tài)度”和“藥品供應(yīng)”為自變量，引入模型進行二元Logistic 回歸分析，第一步得出的模型似然比檢驗結(jié)果P＝0.047，說明該模型有效。逐步回歸分析結(jié)果見表5。結(jié)果顯示，制度建設(shè)（OR＝2.501，95%CI＝1.094～5.722，P＝0.030）是臨床藥師順利開展臨床藥學(xué)服務(wù)的獨立影響因素。

表4 臨床藥師基本情況與臨床藥學(xué)服務(wù)開展情況的卡方檢驗結(jié)果Tab 4 Chi-square test of clinical pharmacists’ general situation and evaluation of pharmaceutical care

表5 臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素的二元逐步Logistic 回歸分析結(jié)果Tab 5 Binary Logistic analysis of influencing factors for conducting pharmaceutical service

3 討論

3.1 南通市調(diào)查對象的基本情況

受訪的70 名臨床藥師中，職稱為中級及以上的占82.86%，學(xué)歷全部為本科及以上，這可能是因為臨床藥師屬于技術(shù)型人才，工作內(nèi)容不同于藥學(xué)部其他下屬科室；44.29%的臨床藥師所學(xué)專業(yè)為臨床藥學(xué)，其余均為藥學(xué)相關(guān)的其他專業(yè)，這可能與早年我國高校培養(yǎng)方向相關(guān)；同時，有74.29%的臨床藥師年齡分布在30～39歲，但大于5年臨床藥學(xué)工作年限的人數(shù)只有34.29%，這可能是因為南通市尚屬于發(fā)展中二線城市，臨床藥學(xué)工作開展相對滯后。故建議南通市醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)設(shè)定好臨床藥師入職時的學(xué)歷和專業(yè)門檻，并及時進行人才培養(yǎng)進修計劃以確保臨床藥師的專業(yè)素養(yǎng)。

3.2 南通市藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

受訪臨床藥師所在醫(yī)院藥學(xué)人員總數(shù)占比及臨床藥師配比達標率低，說明南通受訪醫(yī)院藥學(xué)人員配備嚴重不足，臨床藥師缺口很大。這是我國各大醫(yī)院普遍存在的問題[14]。嚴重缺少編制導(dǎo)致54.29%的臨床藥師認為自己承擔(dān)過多非臨床藥學(xué)工作，如藥品調(diào)劑、藥品供應(yīng)和藥物制劑。繁重的工作制約臨床藥師進駐臨床的時間及參與更多培訓(xùn)和繼續(xù)教育的機會。建議南通市醫(yī)院重新認識臨床藥師制建設(shè)[15]，首先保證藥師及臨床藥師的數(shù)量，重視藥師隊伍建設(shè)，此為基礎(chǔ)；并嚴格規(guī)定臨床藥師的工作內(nèi)容，確保臨床藥師適量的工作負擔(dān)；另外，藥品調(diào)劑、制劑和供應(yīng)科室可以引入自動化、信息化技術(shù)手段，以減少人力需求。

3.3 臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)的影響因素分析

首先進行因子分析[16]。結(jié)果表明，主客觀因素可以歸納為4 個主要因素：制度建設(shè)、專業(yè)素質(zhì)、他人態(tài)度、藥品供應(yīng)。表3顯示制度建設(shè)項目的得分顯著低于其他三類（P＜0.01）。這一結(jié)果反映南通各大醫(yī)院缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、合理的臨床藥師相關(guān)制度體系。

之后進行二元Logistic 回歸分析[17]。結(jié)果表明，制度建設(shè)是臨床藥師服務(wù)順利開展的獨立影響因素。該影響因素的回歸系數(shù)為 0.917＞0，P＝0.030，說明醫(yī)院建設(shè)的臨床藥師相關(guān)制度越完善，其臨床藥師越能順利開展各項臨床藥學(xué)服務(wù)。這一研究結(jié)果與姚偉等[18]和劉慧[19]的調(diào)查結(jié)果一致。

3.4 基于臨床藥師相關(guān)制度的幾點建議

2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確提出健全人力資源管理制度、健全績效考核制度，對不同崗位、不同職級的醫(yī)務(wù)人員實行分類考核。進一步加強臨床藥師制建設(shè)、完善臨床藥師工作制度和構(gòu)建行之有效的臨床藥師績效激勵制度，不僅是落實國家醫(yī)改方針政策的切實舉措，更是新醫(yī)改和醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的雙重需要[20]。

3.4.1 推進《藥師法》盡快出臺 我國陸續(xù)發(fā)布《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》，但藥師相關(guān)法律卻一直處于空白。所幸的是，2017年《中華人民共和國藥師法（草案征求意見稿）》在多方努力下終于發(fā)布出來。本調(diào)查結(jié)果顯示，僅31.43%的受訪臨床藥師所在醫(yī)院藥學(xué)人員總數(shù)能達標，是因為規(guī)范性文件不能起到和法律一樣的行政處罰作用。故建議國家層面在借鑒英、美、日等國藥師法律的基礎(chǔ)上盡快出臺我國的第一部《藥師法》，將藥學(xué)人員比例、臨床藥師專業(yè)門檻、工作內(nèi)容和藥事服務(wù)費等大框架內(nèi)容明確下來；各省級衛(wèi)生行政部門再結(jié)合實際情況分別制定各省、市級及地區(qū)涉及的具體細則問題。

3.4.2 加強臨床藥師制體系建設(shè) 臨床藥師制建設(shè)是指以臨床為基礎(chǔ)，以“病人為中心”的臨床藥師工作模式和管理制度建設(shè)，包括臨床藥師的職業(yè)定位，參加臨床藥物治療工作的形式、職責(zé)任務(wù)、溝通技巧、藥學(xué)服務(wù)技能等建設(shè)[21]。本調(diào)查結(jié)果顯示，臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素中，醫(yī)院臨床藥師制建設(shè)方案的完善程度得分偏低，說明醫(yī)院臨床藥師制的建設(shè)是醫(yī)院順利開展藥學(xué)服務(wù)的核心要素之一。故建議衛(wèi)生行政部門加強對醫(yī)院臨床藥師制的監(jiān)督和檢查，將強化臨床藥師制的相關(guān)指標落實到醫(yī)院各項檢查和評級評審中，以進一步推進臨床藥師制的建設(shè)；醫(yī)院管理層及藥學(xué)部負責(zé)人應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，重視臨床藥學(xué)工作，深入實施臨床藥師制，并努力消除阻礙臨床藥學(xué)工作順利進行的各種不利因素。

3.4.3 完善臨床藥師工作制度 臨床藥師的工作就是直接參與臨床藥物治療，只有參加臨床用藥實踐，才能了解患者的用藥情況和真實需求，才能發(fā)揮臨床藥師的作用，并不斷提升個人執(zhí)業(yè)能力與水平。但是經(jīng)調(diào)查，51.43%和44.29%的臨床藥師分別承擔(dān)夜班和白班調(diào)劑工作。這不僅會混淆臨床藥師的個人定位，還會阻礙臨床藥學(xué)的學(xué)科發(fā)展。故建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的臨床藥師工作制度，明確工作范圍，以保證臨床工作的順利開展；藥學(xué)部門在制度書面化、用藥實踐標準化的同時，還應(yīng)制訂一系列工作表，一方面指導(dǎo)和約束臨床藥師的日常工作行為，實現(xiàn)臨床藥師管理的規(guī)范化，另一方面紙質(zhì)檔案可供總結(jié)或檢查。

3.4.4 深化臨床藥師績效考核制度 我國醫(yī)院藥學(xué)部門獎金主要體現(xiàn)在藥品供應(yīng)和調(diào)劑方面，很難體現(xiàn)臨床藥師的價值，也難以推進臨床藥學(xué)工作。經(jīng)調(diào)查，只有5.71%的受訪臨床藥師認為自己的薪資較高；且臨床藥師順利開展藥學(xué)服務(wù)影響因素分析結(jié)果中，醫(yī)院臨床藥師績效考核制度的完善程度得分最低，說明技術(shù)要求較調(diào)劑藥師更高的臨床藥師薪資未必高，在一定程度上影響臨床藥學(xué)工作的順利開展。故建議藥學(xué)部門負責(zé)人應(yīng)與醫(yī)院管理層重新協(xié)商藥學(xué)部門整體獎金核算方式，以體現(xiàn)臨床藥學(xué)工作的重要性；藥學(xué)部門應(yīng)制訂二次績效方案，給予臨床藥師待遇傾斜和機會傾斜；臨床藥學(xué)科應(yīng)制訂三次績效方案，對臨床藥師個體進行更加客觀公正、切實可行的績效考核，最終建立健全兼具科室內(nèi)公平性和個人間競爭性的有效激勵機制。