彭 輝，張志發(fā)，朱賢強(qiáng)，張瀟涵，秦海麗

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院病理科，廣東 廣州 510120；

2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院病理科，廣東 珠海 519000

2019 版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分冊(cè)結(jié)腸癌章節(jié)描述了腫瘤芽（tumor budding，TB）和差分化細(xì)胞群（poorly differentiated clusters，PDC）的概念［1］，并將前者列入到結(jié)直腸癌推薦的基本報(bào)告內(nèi)容中，但后者暫未作為要求項(xiàng)目。TB被認(rèn)為是比傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)更為有效的預(yù)后指標(biāo)［2］，而最近研究［3］表明，PDC很有可能是繼TB之后的另一個(gè)潛在預(yù)后指標(biāo)，優(yōu)于常規(guī)組織學(xué)分級(jí)和其他大多數(shù)組織學(xué)參數(shù)，且其分級(jí)有較好的觀察者間一致性，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道少見。本研究旨在探討PDC與各臨床病理學(xué)參數(shù)，尤其是與TB之間的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 材料

收集2019年1月—2020年10月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院行根治性手術(shù)切除的結(jié)直腸腺癌標(biāo)本109例，剔除術(shù)前化療或放療、非治療性姑息切除、復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性、其他原因?qū)е聼o(wú)法判讀（如切片丟失或無(wú)法評(píng)估）的病例后，將剩余的101例患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法

所有切片均經(jīng)H-E染色，由2名病理科醫(yī)師分別進(jìn)行獨(dú)立判讀，腫瘤的TNM分期參照第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥手冊(cè)分成T1-4、N0-2、M0-1期，組織學(xué)分級(jí)根據(jù)2019版WHO標(biāo)準(zhǔn)分成高級(jí)別、低級(jí)別二類，PDC的定義為：出現(xiàn)在癌巢中的，由≥5個(gè)癌細(xì)胞組成的，但缺乏腺樣結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞簇。按照Ueno標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行量化計(jì)數(shù)，具體操作為：首先使用低倍顯微鏡掃描全部切片，在腫瘤浸潤(rùn)前沿找出熱點(diǎn)區(qū)域，然后使用20倍顯微鏡對(duì)熱點(diǎn)區(qū)進(jìn)行計(jì)數(shù)，根據(jù)PDC的數(shù)量分為G1PDC（＜5群）、G2PDC（5～9群）和G3PDC（＞10群）3個(gè)等級(jí)。其他用于評(píng)估的組織學(xué)參數(shù)包括淋巴管血管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）、神經(jīng)周圍侵犯（perineural invasion，PNI）和TB。LVI和PNI均分為陰性和陽(yáng)性，TB的定義為［2］：在侵襲性前沿，一個(gè)單一的癌細(xì)胞或一簇＜5個(gè)癌細(xì)胞的數(shù)量，根據(jù)在物鏡下觀察到的最高數(shù)量的芽數(shù)，放大倍數(shù)為×20，分為G1TB（＜5個(gè)芽）、G2TB（5～9個(gè)芽）和G3TB（≥10個(gè)芽）3個(gè)等級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

基于PDC分級(jí)與其他臨床病理學(xué)參數(shù)（年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、WHO組織學(xué)分級(jí)、TNM分期、LVI、PNI和TB）的關(guān)系，采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、最小值和最大值進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)匯總，采用χ2檢驗(yàn)或Fish精確概率法檢驗(yàn)不同臨床病理學(xué)特征人群的PDC分級(jí)情況的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本參數(shù)統(tǒng)計(jì)

101例患者中，男性54例，女性47例，年齡29～86歲，平均年齡62歲，左半結(jié)腸癌42例，右半結(jié)腸癌21例，直腸癌38例，腫瘤平均最大徑為4.5 cm，組織學(xué)分級(jí)低級(jí)別86例，高級(jí)別15例。G1PDC、G2PDC和G3PDC的病例數(shù)分別為42、29和30例，G3PDC形態(tài)見圖1A；G1TB、G2TB和G3TB的病例數(shù)分別為42、27和32例，G3TB形態(tài)見圖1B。

2.2 PDC與其他病理學(xué)參數(shù)的相關(guān)性

PDC級(jí)別與組織學(xué)分級(jí)、T分期、N分期、M分期、脈管侵犯、外周神經(jīng)侵犯及TB分級(jí)顯著相關(guān)（P＜0.05）。而與性別、年齡、發(fā)病部位無(wú)關(guān)（P＞0.05，表1）。另外，有近20%的低級(jí)別（高分化和中分化）結(jié)直腸癌，PDC分級(jí)為高級(jí)別（G3），如圖1C、1D所示。

圖1 PDC和TB的組織病理學(xué)形態(tài)Fig.1 Histopathological morphology of PDC and TB

表1 PDC與臨床病理學(xué)特征的相關(guān)性Table 1 Correlations between PDC and clinicopathological characteristics

續(xù)表 1

3 討 論

組織學(xué)分級(jí)等參數(shù)和TNM分期是WHO和AJCC認(rèn)可的應(yīng)用于判斷結(jié)直腸癌患者預(yù)后和療效的重要指標(biāo)，但目前的評(píng)價(jià)體系存在一些問題，例如，腫瘤的分化程度是由分化最差的部分決定，還是占比最多的部分決定？WHO組織學(xué)分級(jí)是以后者（腺管狀結(jié)構(gòu)的比例）將結(jié)直腸癌劃分為高分化、中分化和低分化三級(jí)或高級(jí)別、低級(jí)別二類（低級(jí)別相對(duì)應(yīng)三分法的高分化和中分化，高級(jí)別相對(duì)應(yīng)三分法的低分化），本研究對(duì)近年來(lái)廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院的結(jié)直腸癌分級(jí)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，按照此定義診斷結(jié)果為中分化的比例超過70%，從統(tǒng)計(jì)學(xué)分布上來(lái)看，構(gòu)成比的偏差太大，代表性不強(qiáng)，可重復(fù)性差。多項(xiàng)研究［5-7］發(fā)現(xiàn)，相對(duì)最近報(bào)道的腫瘤浸潤(rùn)前沿指標(biāo)（如TB、PDC）而言，傳統(tǒng)的組織學(xué)分級(jí)與預(yù)后雖然存在相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)為多個(gè)參數(shù)中最弱的一個(gè)。本研究結(jié)果也顯示，有20%的G3PDC病例，按常規(guī)WHO組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)是判為低級(jí)別（高分化和中分化），說明包括PDC和TB在內(nèi)的新型浸潤(rùn)前沿評(píng)價(jià)指標(biāo)與常規(guī)WHO組織學(xué)分級(jí)不一致的情況并不少見。另外，部分TNM分期相同的結(jié)直腸癌患者，預(yù)后差異卻很大。因此，迫切需要一些新的更加準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)參數(shù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理。PDC和TB等新型的腫瘤浸潤(rùn)前沿預(yù)后評(píng)估指標(biāo)就是在這種假設(shè)下產(chǎn)生的，TB先于PDC被文獻(xiàn)報(bào)道，TB的研究更為深入和全面，是指腫瘤浸潤(rùn)的前沿（即最深處）間質(zhì)內(nèi)散在單個(gè)腫瘤細(xì)胞或小灶性腫瘤細(xì)胞群（＜5個(gè)細(xì)胞），其被認(rèn)為是比傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)和其他大多數(shù)組織學(xué)參數(shù)“更為有效的預(yù)后指標(biāo)”［8］，并被2019版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分冊(cè)列入到結(jié)直腸癌推薦的基本報(bào)告內(nèi)容中［1］，PDC暫未像TB一樣列為常規(guī)報(bào)告項(xiàng)目，但WHO在TB章節(jié)中描述了PDC的概念。PDC雖起步較晚，但在顯微鏡判讀時(shí)，比起TB的單個(gè)細(xì)胞或孤立細(xì)胞團(tuán)，PDC是簇狀細(xì)胞巢，體積更大，更容易被識(shí)別，可能更被閱片者所接受。

PDC是Ueno等［4］提出的一種新的組織形態(tài)學(xué)特征。PDC與其他不良的組織病理學(xué)特征和較差的臨床預(yù)后密切相關(guān)，PDC可以預(yù)測(cè)內(nèi)鏡切除的pT1期結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這有助于篩選出內(nèi)鏡切除惡性息肉后，需要追加外科根治切除的病例，對(duì)臨床治療有決定性的指導(dǎo)意義［9］。PDC在Ⅱ期結(jié)直腸癌中具有特殊的應(yīng)用前景，一項(xiàng)大型隊(duì)列研究［10］發(fā)現(xiàn)，PDC與Ⅱ期結(jié)直腸癌的預(yù)后顯著相關(guān)。在患者選擇輔助化療時(shí)，使用PDC進(jìn)行危險(xiǎn)分層能起到重要作用［5］，PDC分級(jí)可以篩選出能在輔助化療中獲益的“高?！被颊摺Ａ硗?，在進(jìn)展期的病例中，PDC可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)時(shí)間，這對(duì)調(diào)整術(shù)后監(jiān)測(cè)具有指導(dǎo)意義［11］。此外，在關(guān)于PDC分級(jí)和傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)間可重復(fù)性的比較研究中，由5名觀察者對(duì)100例結(jié)直腸癌切片進(jìn)行評(píng)估，PDC分級(jí)的觀察者間的總體加權(quán)Kappa值達(dá)到0.82（中度以上的一致性），而傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)的Kappa值為0.52［4］，相似的結(jié)論也出現(xiàn)在腸鏡下活檢標(biāo)本中［10］，說明PDC分級(jí)在判讀者間可重復(fù)性方面優(yōu)于傳統(tǒng)的組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)。

基于PDC數(shù)量的分級(jí)系統(tǒng)與傳統(tǒng)組織學(xué)參數(shù)間有顯著相關(guān)性，且優(yōu)于常規(guī)組織學(xué)分級(jí)和大多數(shù)其他不良反應(yīng)的組織學(xué)特征。一篇總結(jié)12項(xiàng)PDC與傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)研究的綜述性文獻(xiàn)［12］指出，12項(xiàng)研究均顯示PDC與不良臨床后果相關(guān)，而僅有3項(xiàng)顯示傳統(tǒng)組織學(xué)分級(jí)與不良臨床后果顯著相關(guān)，且在這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)的PDC評(píng)分在預(yù)測(cè)不良結(jié)果方面優(yōu)于常規(guī)組織學(xué)評(píng)分，預(yù)計(jì)將會(huì)有越來(lái)越多的研究支持傳統(tǒng)的組織學(xué)參數(shù)與PDC的相關(guān)性。本研究驗(yàn)證了此推斷，發(fā)現(xiàn)PDC分級(jí)與結(jié)直腸腺癌分化程度、TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管血管侵犯、TB等密切相關(guān)，而與患者年齡、性別和腫瘤大小無(wú)關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)PDC及其分級(jí)可作為一種預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌侵襲性生物學(xué)行為的指標(biāo)。本研究主要的局限性是缺乏生存隨訪數(shù)據(jù)，需要在后續(xù)研究中收集生存數(shù)據(jù)，嘗試直接研究PDC與生存期數(shù)據(jù)的相關(guān)性。

總之，PDC等級(jí)與結(jié)直腸癌的侵襲行為相關(guān)，鑒于PDC等級(jí)在風(fēng)險(xiǎn)分層和可重復(fù)性方面的潛在優(yōu)勢(shì)，預(yù)計(jì)未來(lái)的分級(jí)分期系統(tǒng)很可能會(huì)考慮納入PDC，當(dāng)然，在將PDC分級(jí)納入常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目之前，其獨(dú)立的預(yù)后意義應(yīng)該在大樣本的、多中心的研究中得到進(jìn)一步驗(yàn)證，另外，最佳的截?cái)嘀岛蜆?biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估方法還需要得到更廣泛的認(rèn)可。