周小冬 楊志攀

摘要：目的：觀察PES結(jié)合運動想象療法治療脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱（SCI）的療效。方法：將60例SCI神經(jīng)源性膀胱患者隨機分為實驗組及對照組。2組均予常規(guī)膀胱功能干預(yù)，實驗組輔以PES結(jié)合運動想象療法。于治療前、治療2個月后分別檢測2組患者尿失禁次數(shù)、每次排尿量、膀胱容量、殘余尿量等指標。結(jié)果：治療后2個月2組患者尿失禁次數(shù)、每次排尿量、膀胱容量、殘余尿量均有改善，且實驗組改善幅度較顯著，與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.0 5）。結(jié)論：在常規(guī)方法上PES結(jié)合運動想象療法治療SCI效果明顯，能有效地恢復(fù)患者自主排尿功能，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：運動想象;盆底肌電刺激;脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱

在全球范圍內(nèi)，脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，脊髓損傷后患者幾乎均存在神經(jīng)源性膀胱（neurogenicbladder，NB）[3]，國內(nèi)外研究顯示SCI首位死亡原因是神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的并發(fā)癥。而減少神經(jīng)源性膀胱并發(fā)癥的主要問題就是恢復(fù)患者自主排尿功能。因此適宜的治療方法提高臨床療效非常重要。目前針對脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的治療手段有限。包括藥物治療，手術(shù)治療、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練療法（導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機點排尿等）。盡管治療方法多種多樣，但很難使SCI患者膀胱功能完全恢復(fù)。大多數(shù)治療方式都有一定的創(chuàng)傷性或存在長期或短期的并發(fā)癥。療效欠佳，影響了康復(fù)整體療效，也嚴重影響了患者生活質(zhì)量。

本研究運用盆底肌電刺激（pelvic floor electrical stimulation，PES）結(jié)合運動想象療法來恢復(fù)患者自主排尿功能。PES是一種非侵入性功能性電刺激方法，屬于神經(jīng)肌肉電刺激范疇，具有無創(chuàng)傷性和操作簡便等優(yōu)點，利用電極棒兩端電流刺激陰道或直腸，直接或間接刺激盆底肌，激發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)，加強尿道周圍肌肉收縮，同時能抑制逼尿肌收縮。從而達到改善尿潴留和尿失禁的作用。運動想象療法是通過反復(fù)運動想象而無運動輸出，根據(jù)運動記憶激活大腦中某一特定區(qū)域，從而達到提高排尿及控尿功能目的。PES結(jié)合運動想象療法，可以更好激發(fā)患者產(chǎn)生主動排尿感覺，從而恢復(fù)患者自主排尿功能改善患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年l月—2020年12月在贛州市人民醫(yī)院康復(fù)科治療的完全性SCI患者60例，診斷符合美國脊柱損傷學(xué)會2000年標準（ASIA，2000年）[2]。隨機分為兩組：盆底肌電刺激組30例，其中男18例，女12例，平均年齡（37.53±10.18）歲，病程（30.42±9.35）d，其中頸段6例，胸段14例，腰段10例;常規(guī)治療組30例，其中男16例，女14例，平均年齡（40.85±12.46）歲，病程（27.52±8.93）d，其中頸段5例胸段14例，腰段10例;常規(guī)治療組30例，其中男16例，女14例，平均年齡（40.85±12.46）歲，病程（27.52±8.93）d，其中頸段5例，胸段12例，腰段13例。2組患者性別、年齡、病程及損傷部位比較，差異均無顯著性意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)膀胱功能干預(yù)，包括間歇導(dǎo)尿、逼尿肌反射誘發(fā)排尿（如恥骨上區(qū)輕扣法、扳機點排尿法）、手法排尿（如擠壓法、Valsalva屏氣法、按摩法等）等。實驗組在常規(guī)膀胱功能干預(yù)前20mi先進行運動想象療法訓(xùn)練。運動想象治療在安靜房間內(nèi)進行，囑患者仰臥于床上閉目全身放松2～3min，然后進行運動想象，要求患者集中注意力，用全部感覺進行訓(xùn)練，在護士或治療師“運動想象”指導(dǎo)語的提示下，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間里或茫茫大海邊或在廣闊的森林里，聽著潺潺流水聲（如海浪拍擊聲或瑟瑟風(fēng)聲），尿意感逐漸增強，此時有一股力量匯集到腹部，腹壓隨之增強，同時尿道口放松，并試圖自己排尿，然后由家屬或陪護配合播放流水聲進行誘導(dǎo)排尿，再結(jié)合PES刺激，重復(fù)4～5次，最后讓患者睜開眼睛，休息2min后繼續(xù)重復(fù)訓(xùn)練。在上述想象任務(wù)中，需強調(diào)患者全身性投入并主動配合。本療法開始階段由專業(yè)康復(fù)護士或治療師指導(dǎo)，直到患者掌握正確方法后由其自行訓(xùn)練。治療師每天督促、詢問訓(xùn)練情況，與患者一同分析動作特征，幫助其了解和掌握正常的排尿過程及感覺。上述運動想象療法每天治療4～6次，每次持續(xù)15—20min，治療4周為1個療程，共持續(xù)治療2個療程。

1.3 療效評價標準

于人選時先對所有患者進行膀胱容量及殘余尿量測定，先通過導(dǎo)尿?qū)⒒颊甙螂變?nèi)尿液排空，再向膀胱內(nèi)緩慢注入生理鹽水（溫度37℃），直到尿液從尿道口溢出時所灌入的鹽水量即為膀胱容量，此時讓患者先自行排尿，直至不能排出為止，記錄所排出尿量，并立即進行導(dǎo)尿，最后導(dǎo)出的尿量即為殘余尿量。從治療前至治療結(jié)束時，記錄2組患者每天的尿失禁次數(shù)、排尿量

（1）治療儀器及參數(shù)：使用臺灣產(chǎn)ST一608尿失禁治療器，將尿失禁治療棒置于直腸（男性或未婚女性）/陰道（已婚女性）內(nèi)約5—7cm，利用電極棒兩端電流刺激骨盆底肌肉組織，產(chǎn)生肌肉收縮運動。治療參數(shù)：脈寬2001.ts，通電/斷電比4s/4s。波升/波降l“l(fā)s，波頻：20Hz，4min;3Hz，10rain;10Hz，20min（采用儀器的自動模式）。治療時間為每次34min，每天2次，每周治療6d休息1d，連續(xù)治療8周。

（2）治療操作方法：電極連接好以后.將導(dǎo)線的插頭插入儀器的頻道輸出孔，開啟電流強度調(diào)節(jié)按鈕。然后從小到大逐漸凋大刺激電流.對于不完全性SCI并肛門感覺清楚的患者。邊調(diào)節(jié)邊詢問患者的感受，一旦患者感覺到疼痛不適，即表明已超過患者的最大耐受限度，此時再稍調(diào)小輸出電流，患者可以耐受后，固定調(diào)節(jié)按鈕開始計時治療。對于完全性SCI或肛門感覺不清楚的患者.先把電極放于患者手背，然后從小到大逐漸調(diào)大刺激電流，邊調(diào)節(jié)邊詢問患者的感受。一旦患者感覺到疼痛，即表明已超過患者的最大耐受限度，此時再稍調(diào)小輸出電流，詢問患者可以耐受后，再把電極放于治療部位，固定調(diào)節(jié)。

1.4 方法

兩組均采用神經(jīng)科常規(guī)藥物治療。對照組予常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練包括間歇導(dǎo)尿方法，傳統(tǒng)針刺治療、反射性排尿等。實驗組在常規(guī)治療后給予運動想象療法，內(nèi)容如下：患者臥于床上，指導(dǎo)患者全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間里，聽著潺潺流水聲，尿意感逐漸增強，想象一股力量匯集到腹部，腹壓隨之增強，尿道口隨之放松，并試圖自己排尿，陪伴人員配合播放流水聲誘導(dǎo)排尿，重復(fù)數(shù)遍。在想象任務(wù)中，強調(diào)患者利用全部的感覺。最后指導(dǎo)者用聲音提醒患者慢慢睜開雙眼。每次治療20min，2次/d，6d/周，共8周?？山o予不同的指導(dǎo)語。本方法開始時由專業(yè)康復(fù)護士指導(dǎo)，直到患者掌握了正確方法后由患者自己訓(xùn)練。家屬配合，協(xié)助放尿，護士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。

1.5 治療前

2組患者尿失禁次數(shù)、殘余尿量、最大排尿量、膀胱容量比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;治療2個月后發(fā)現(xiàn)2組患者尿失禁次數(shù)、殘余尿量明顯減少，最大排尿量、膀胱容量明顯增加，與治療前差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P1.4統(tǒng)計學(xué)分析本文所得數(shù)據(jù)采用SPSS23.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后實驗組恢自主排尿的患者例數(shù)有25例（74.3%），自主排尿恢復(fù)時間平均為（27.5±5.4）d。對照組恢復(fù)自主排尿的患者例數(shù)為15例（54.3%），自主排尿恢復(fù)時間平均為（37.7±6.1）d;經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，實驗組恢復(fù)自主排尿的患者例數(shù)及所需時間均顯著優(yōu)于對照組水平（均P<0.05）;分別經(jīng)2個月治療后，發(fā)現(xiàn)實驗組生活質(zhì)量評分[（2.21±1.15）分]及對照組生活質(zhì)量評分[（3.02±2.12）分]均較入選時明顯降低（P<0.05）。人選時實驗組及對照組生活質(zhì)量評分分別為（4.57±0.73）分和（4.64±0.69）分，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;分別經(jīng)2個月治療后，發(fā)現(xiàn)實驗組生活質(zhì)量評分[（2.21±1.15）分]及對照組生活質(zhì)量評分[（3.02±2.12）分]]均較入選時明顯降低（P<0.05）

3 討論

近年來，SCI的發(fā)病率呈上升趨勢[4]。SCI及其所引起的并發(fā)癥、并發(fā)癥給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。神經(jīng)源性膀胱是SCI的常見并發(fā)癥，其中，膀胱逼尿肌壓增高、尿道閉合壓增高、順應(yīng)性下降是繼發(fā)上尿道改變的高危因素。而且.尿頻、尿失禁常導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁情緒和自尊心受挫。SCI及其所引起的并發(fā)癥使患者產(chǎn)生抑郁和焦慮等心理問題，也給患者家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力。目前國際公認的神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的目的和原則是：①保護腎臟功能：膀胱必須有足夠大的容積.并且能夠低壓儲尿，在無高壓及流出道無梗阻條件下能夠完全排空膀胱，這是維系患者生命最重要的問題。②尿失禁的處理或重建控尿能力：這可以改善患者的生存質(zhì)量。因此，脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱目前主要干預(yù)措施包括留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、反射性排尿等，其中留置導(dǎo)尿是傳統(tǒng)的排尿方法。留置導(dǎo)尿雖然可以解決下尿路梗阻問題，但同時也可能引起膀胱攣縮、膀胱結(jié)石、尿瘺等不良后果，增加泌尿系統(tǒng)感染機會[1]。間歇導(dǎo)尿需每天反復(fù)進行，尿路感染的發(fā)生率也會增加。間歇導(dǎo)尿的另一危險因素是反復(fù)的膀胱過度膨脹，使得膀胱容易感染，引起逼尿肌肌源性損害。反射性排尿臨床常與間歇導(dǎo)尿聯(lián)合使用。但反射性排尿是非生理的、并有潛在的危險，使用不當會引起腎功能損害.脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的治療是極其復(fù)雜的綜合工程，目前尚未找到一種療法可以使神經(jīng)源性膀胱功能完全恢復(fù)。處理治療比較麻煩。PES是一種非侵入性功能性電刺激方法，屬于神經(jīng)肌肉電刺激范疇，具有無創(chuàng)傷性和操作簡便等優(yōu)點，利用電極棒兩端電流刺激陰道或直腸，直接或間接刺激盆底肌，激發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)，加強尿道周圍肌肉收縮，同時能抑制逼尿肌收縮。從而達到改善尿潴留和尿失禁的作用。運動想象療法是通過反復(fù)運動想象而無運動輸出，根據(jù)運動記憶激活大腦中某一特定區(qū)域，從而達到提高排尿及控尿功能目的。PES結(jié)合運動想象療法，可以更好激發(fā)患者產(chǎn)生主動排尿感覺，從而恢復(fù)患者自主排尿功能改善患者生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]劉根林，汪家琮，周紅俊，等.46例脊髓損傷患者并發(fā)腎積水的療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐，2001，7（2）：64-66.

[2]張光鉑.我國脊柱脊髓損傷基礎(chǔ)研究、臨床、康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002（17）：201-202.

[3]1 Pagliacci MC，F(xiàn)ranceschini M，Di Clemente B，et a1，A muhicentre follow-up of clinical aspects of traumatic spinal cord injury[J].Spinal Cord，2007（45）：404-410.

[4]侯春林，主編.脊髓損傷后膀胱功能重建[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

作者簡介：周小冬（1990—），女，漢族，江西贛州人，職稱：護師，現(xiàn)供職單位為贛州市人民醫(yī)院，科室：康復(fù)醫(yī)學(xué)科，研究方向為護理，專業(yè)：護理。

楊志攀（1980—），男，漢族，江西贛州人，職稱：主治醫(yī)師，現(xiàn)供職單位為贛州市人民醫(yī)院，科室：麻醉科，研究方向為麻醉，學(xué)位：學(xué)士，專業(yè)：麻醉。