王昌盛

前言

膽石癥是消化系統(tǒng)最常見的多發(fā)病之一，通過手術(shù)治療將結(jié)石取出、解除臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量是治療膽石癥的最常見方法，但是，不論是開腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，作為針對腹腔消化系統(tǒng)臟器的手術(shù)，膽石癥手術(shù)不可避免地破壞了消化道的完整性，易引起腹腔的繼發(fā)性感染，這也成為影響膽石癥患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一[1]。合理、規(guī)范的使用抗菌藥物在感染的控制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，本文就一例膽石癥術(shù)后膿毒癥病例分析，旨在探討腹腔內(nèi)感染合并膿毒癥的抗菌藥物合理使用。

一、病例簡介

謝某，女，49歲，膽石癥術(shù)后1月，突發(fā)發(fā)熱寒戰(zhàn)2天。

診療過程：

患者中年女性，膽石癥術(shù)后1月余，因突發(fā)發(fā)熱寒戰(zhàn)2天伴血壓下降入院，初步診斷為“膽道感染、感染性休克”，入院查體：體溫：38.5℃，脈搏：110次/分，呼吸：18次/分，血壓：75/52mmHg，留置T管固定通暢，感染指標(biāo)血象、CRP等均明顯升高，降鈣素原（PCT）142.60ug/L，并且存在多器官功能障礙，治療上主要是保持T管固定并引流通暢，積極尋找原發(fā)病灶，初始抗感染醫(yī)囑使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h，ivggt聯(lián)合注射用美羅培南1g q8h，ivggt，第二天患者炎癥指標(biāo)血常規(guī)有所下降，但仍然高熱，血壓偏低，為明確具體病因，請呼吸內(nèi)科會診后，考慮感染與肺部感染相關(guān)性不大，建議停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，加用替加環(huán)素靜滴。7月24日血培養(yǎng)糞腸球菌，氨芐西林、青霉素均敏感，7月26日患者無發(fā)熱，感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，考慮抗感染方案有效，予停用替加環(huán)素，7月28日，患者病情平穩(wěn)，無發(fā)熱、無腹痛、感染指標(biāo)基本恢復(fù)正常、血壓正常，肝腎功能恢復(fù)正常，予停用美羅培南。其他藥物治療主要有使用PPIs預(yù)防危重癥患者應(yīng)激性潰瘍及莫沙必利片促進胃動力治療。

二、分析與討論

感染是膽石癥術(shù)后常見的并發(fā)癥，手術(shù)不可避免的破壞了消化道的完整性，尤其是引流不通暢等或其他原因造成梗阻和感染關(guān)系密切，容易誘發(fā)膽道感染，急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、急性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為上腹疼痛、惡心嘔吐、納差、黃疸、發(fā)熱寒戰(zhàn)、脈速，重者可出現(xiàn)休克。對于感染患者，首先應(yīng)對感染嚴(yán)重程度進行分層，膽道感染嚴(yán)重程度以是否影響機體重要器官功能、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，同時結(jié)合重要實驗室檢測指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)sepsis 3.0[2]定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者SOFA評分為5分，屬于膿毒癥。根據(jù)《中國腹腔感染診治指南（2019版）》[3]，合并膿毒癥的腹腔感染定義為重度腹腔感染，也稱嚴(yán)重腹腔感染。治療上，積極控制感染源是IAI治療中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是治療成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2016年WSES更新的指南[4]推薦，大多數(shù)患有cIAI和膿毒癥或膿毒性休克的病人應(yīng)該接受緊急的感染源控制。同時給予正確有效的抗菌藥物也是治療嚴(yán)重腹腔感染的關(guān)鍵。

三、總結(jié)與體會

膽石癥術(shù)后繼發(fā)性感染，較為常見，應(yīng)該首先評估感染的嚴(yán)重程度以及患者的免疫狀態(tài)，分析可能的感染源，在不顯著延遲啟動抗菌藥物治療的前提下，推薦常規(guī)進行微生物培養(yǎng)，在積極尋找病因的同時，嚴(yán)重的感染應(yīng)盡早啟動抗菌藥物治療，經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)感染部位、感染部位常見病原體、細(xì)菌耐藥水平、患者免疫狀態(tài)等選擇合適抗菌藥物，并且根據(jù)抗菌藥物的PK/PD特點，選擇最佳抗菌藥物，優(yōu)化抗菌藥物劑量;膽道術(shù)后感染，腸球菌屬的分離率最為常見[6]，因此，《中國腹腔感染診治指南（2019版）》[3]建議，重度CA-IAI與HA-IAI經(jīng)驗性抗感染治療中需要覆蓋腸球菌，因此，經(jīng)驗性覆蓋腸球菌治療可能有助于感染控制，本病例血培養(yǎng)提示糞腸球菌，起始經(jīng)驗治療的降階梯策略在各大抗菌藥物管理指南中均被廣泛推薦[5]，抗生素降階梯治療的主要目的是合理應(yīng)用廣譜抗生素以減少耐藥菌株的選擇壓力，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，降階梯治療組病死率顯著低于非降階梯治療組，說明在送檢微生物樣本指導(dǎo)降階梯治療的情況下降級抗生素是安全的。因此，病原菌明確后，需盡早實施目標(biāo)性治療，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果結(jié)合藥物的PK/PD特點選用敏感抗菌藥物。臨床藥師應(yīng)掌握扎實的抗感染理論知識，同時也應(yīng)建立臨床思維，與醫(yī)生一起探討合理治療方案，讓患者的感染得到個體化治療。

參考文獻：

[1]Radunovic M， Lazovic R， Popovic N， et al. Complications of Laparoscopic Cholecystectomy： Our Experience from a Retrospective Analysis.?Open Access Maced J Med Sci. 2016;4（4）：641-646. doi：10.3889/oamjms.2016.128

[2]Rather A R ， Kasana B . The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. 2015.

[3]吳秀文，任建安.中國腹腔感染診治指南（2019版）[J].中國實用外科雜志，2020，40（01）：1-16.

[4]2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis[J]. World Journal of Emergency Surgery， 2016， 11（1）：1-23.

[5]Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock： 2016[J]. Intensive Care Medicine， 2017， 43（3）：304-377.

[6]張清軍， 陳蕓， 徐強，等. 膽石癥術(shù)后腹腔感染的病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019（22）.