林立宇 徐福平 王琛 吳澤霞 楊志敏

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京，210023； 2 廣東省中醫(yī)院，廣州，510120； 3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州，510006； 4 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣州，510315)

失眠是在足夠的睡眠機會和條件下，睡眠質(zhì)量和(或)時長不足，導(dǎo)致日間功能受到影響的疾病。一項對中國失眠人群流行病學(xué)調(diào)查的系統(tǒng)評價和Meta分析顯示失眠在中國人群的患病率為15%(95%可信區(qū)間：12.1%～18.5%)[1]，而另一項流行病學(xué)調(diào)查顯示一個月內(nèi)曾經(jīng)出現(xiàn)各種失眠癥狀的人群占總?cè)藬?shù)的45.4%[2]。由于患病率高、部分患者病程長，對工作和生活威脅大，睡眠問題越來越受到人們重視。

《靈樞·口問》有云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，陽氣盛，則寤矣”，從中醫(yī)陰陽消長角度闡釋了人的睡眠與覺醒。陰陽的過盛與不及均可以導(dǎo)致陰陽轉(zhuǎn)化不能順接，從而陽不入陰，產(chǎn)生失眠的各種癥狀。證有陰陽，既往有研究將失眠的肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺證劃為陽證，心脾兩虛、心虛膽怯證劃為陰證，對原發(fā)性失眠患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示原發(fā)性失眠患者以陽證居多[3]。另一項研究指出亞健康失眠狀態(tài)人群的中醫(yī)體質(zhì)以陽虛質(zhì)為主[4]。課題組對具有慢性失眠主訴人群進行調(diào)查，總結(jié)1 912例患者的臨床資料，現(xiàn)整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年3月，基于廣東省中醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺，使用問卷星網(wǎng)絡(luò)調(diào)查了廣州及周邊的有失眠主訴的患者，共回收問卷2 142份，剔除無效量表，共獲得答卷1 912份。

1.2 納入標準 1)年齡在18～79歲之間；2)受失眠困擾；3)失眠每周發(fā)生至少3次。

1.3 排除標準 1)不存在失眠，如睡眠起始困難、睡眠維持困難等問題；2)失眠發(fā)作頻率小于3次/周和(或)持續(xù)時間短于3個月；3)無效量表(重復(fù)答卷、勾選結(jié)果與問答描述不一致)。

1.4 研究方法 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]并結(jié)合課題組長期以來對于失眠的研究，制定慢性失眠人群睡眠及相關(guān)癥狀調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括受調(diào)查者基本資料、失眠主癥、中醫(yī)伴隨癥狀及睡眠態(tài)度4個部分。采用選擇與問答相結(jié)合的方式，二者有出入的情況下詢問患者確認具體情況。陽性癥狀由于陽氣亢盛及陰虛陽亢，包括眼睛干澀、皮膚干燥、咽喉疼痛、口腔潰瘍、痤瘡鮮紅腫痛、口苦、口干欲飲、小便黃、大便干硬、面部潮紅、手足心熱、潮熱盜汗、心煩急躁等癥狀；陰性癥狀由于陽虛陰盛及陰邪過盛，包括畏寒怕冷、欲近衣被、四末不溫、小便清長、不耐生冷飲食、自汗出、夜尿頻多、大便溏、大便初硬后溏、日間疲倦等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1 912例有失眠主訴的人群中，男431例(22.54%)，女1 481例(77.46%)，男女比例1∶3.436。患者平均BMI值(21.42±2.95)kg/m2。年齡18～79歲，平均年齡(44.26±13.57)歲，其中18～29歲335例，30～39歲430例，40～49歲420例，50～59歲435例，60～69歲243例，70～79歲49例。受教育程度方面，小學(xué)及以下60例，初中241例，高中及中專416例，大專及本科1 073例，碩士及以上122例。

2.2 睡眠及相關(guān)情況結(jié)果 在1 912例患者中，報告有入睡困難的患者1 461例(76.41%)，眠淺易醒1 386例(73.01%)，早醒1 124例(58.79%)，多夢898例(46.97%)，失眠癥狀隨年齡、性別改變有所差異，隨著年齡的增長，失眠癥患者眠淺易醒及早醒的分布增加，而多夢的分布減少；相較于男性，女性失眠癥患者出現(xiàn)入睡困難和眠淺易醒的比例更高。見表1。

表1 失眠癥狀與年齡、性別相關(guān)性的頻數(shù)分布比較(例)

在睡眠疾病診斷方面，874例(45.72%)患者符合睡眠障礙國際分類第三版(ICSD-3)[7]中慢性失眠的診斷；642例(33.58%)患者報告有自我察覺或床伴告知的打鼾、呼吸暫停或睡眠過程中憋氣；根據(jù)睡眠規(guī)律，存在睡眠時相延遲的患者21例(1.10%)。在失眠癥狀的合并疾病中，21.18%的患者有被診斷的焦慮癥或焦慮癥狀，12.50%的患者有被診斷的抑郁癥或抑郁癥狀，9.73%合并高血壓，合并有糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及各種腫瘤的患者均不足5%。

在慢性失眠的病程方面，最短為3個月，最長為57年，平均失眠病程(5.97±6.77)年，中位數(shù)及眾數(shù)均為3年。睡眠習(xí)慣方面，報告作息較規(guī)律的患者1 607例(83.92%)，作息不規(guī)律的患者305例(16.08%)，其中需要倒班工作的患者42例(2.25%)。1 426例慢性失眠患者報告了日常睡眠作息，平均在床時間(461.92±72.85)min/d，平均睡眠時間(379.84±105.60)min/d，平均入睡時長(74.53±54.80)min，平均睡眠效率(75.24±18.06)%。對待睡眠的態(tài)度上，1 800例(94.14%)患者認為失眠嚴重影響生命質(zhì)量，57例(2.98%)患者認為睡眠雖然比較重要，但并不會十分擔心失眠對身體的危害，55例(2.88%)患者報告并不對失眠狀態(tài)十分擔憂。

2.3 失眠與中醫(yī)伴隨癥狀的相關(guān)性 研究調(diào)查了包括怕冷、怕風、怕吹空調(diào)冷風、胃脘腰膝怕冷、穿衣較他人多、不耐受生冷食物、四末不溫、口干、口干欲飲、口干不欲飲、口苦、怕熱多汗、潮熱盜汗、眼睛干澀、手足心熱、面部潮紅、痤瘡鮮紅腫痛、皮膚干燥、咽喉疼痛、口腔潰瘍、心煩急躁、日間疲倦、小便情況、大便情況等中醫(yī)癥狀，癥狀頻數(shù)分布情況見圖1。

圖1 慢性失眠伴隨中醫(yī)癥狀的柏拉圖表

分別將錯雜、陰證、陽證、其他癥狀四類與性別、年齡及不同失眠癥狀進行交叉分析，結(jié)果提示性別、18～29歲、30～39歲、60～69歲及眠淺易醒分布在四項聚類類別中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。見表2。慢性失眠女性中陰證分布較多，男性在陽證分布較多；各聚類類別間在年齡段40～49歲、50～59歲、70～79歲及入睡困難、多夢、早醒癥狀上無明顯的特征性差異。

表2 失眠患者中醫(yī)癥狀聚類分析及類別方差分析差異比較結(jié)果分)

續(xù)表2 失眠患者中醫(yī)癥狀聚類分析及類別方差分析差異比較結(jié)果分)

表3 聚類分組組間性別、年齡及失眠癥狀差異分組的交叉分析結(jié)果[例(%)]

依據(jù)年齡段進行分組，失眠癥患者不同年齡段出現(xiàn)頻率大于30%的中醫(yī)癥狀有：心情煩躁、日間疲倦、眼睛干澀、口干、皮膚干燥、穿衣多、怕冷、小便黃、怕熱多汗、潮熱盜汗、咽喉疼痛、大便不成形、口腔潰瘍、夜尿多、怕吹空調(diào)冷風、怕風、口苦、痤瘡鮮紅腫痛、口干欲飲。不同年齡段高頻中醫(yī)癥狀分布情況如圖2。

圖2 不同年齡段高頻中醫(yī)癥狀分布情況

3 討論

失眠在臨床中十分常見，是機體陰陽失和的癥狀和警示。既往研究提示不同性別、年齡、教育背景人群均易感，女性患病數(shù)量高于男性[8]，本次調(diào)查結(jié)果亦有體現(xiàn)。然而臨床上很多以慢性失眠為主訴的病例需要進一步鑒別診斷，除原發(fā)性失眠外，睡眠相關(guān)呼吸障礙、睡眠相關(guān)運動障礙和睡眠-清醒晝夜節(jié)律障礙等睡眠疾病以及一些精神疾病、內(nèi)科疾病患者也可能因合并失眠癥狀從而以失眠為主訴就診，詳細地采集病史并完善相關(guān)量表評估及客觀檢查十分必要。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將失眠的主訴總結(jié)為睡眠起始困難或維持困難，癥狀包括入睡困難、眠淺易醒、多夢及早醒等[9]。在被調(diào)查的慢性失眠患者中，入睡困難與眠淺易醒較為常見，而早醒與多夢相對較少。隨著年齡增長，失眠癥狀的分布有所改變，眠淺易醒和早醒的比率呈增長的趨勢，這可能與隨著年齡增長睡眠結(jié)構(gòu)的變化相關(guān)[10]。在對于睡眠的態(tài)度上，絕大多數(shù)慢性失眠患者對于睡眠十分重視，認為睡眠與身體健康密切相關(guān)，但可能缺乏對睡眠的正確認識，其中不乏一些采取了不良的應(yīng)對措施，如過早地臥床、賴床、減少日間活動、日間小睡等。在本次調(diào)查中，失眠人群的平均睡眠效率僅為(75.24±18.06)%，提示這些失眠患者可能普遍具有臥床時間過多、睡眠習(xí)慣不佳的可能[11-12]；此外，不良的情緒應(yīng)對如焦慮、煩躁、抑郁等也可能導(dǎo)致失眠癥狀的持續(xù)以及病情的加重。這些均是失眠的認知行為治療(CBTI)的適應(yīng)證，對于公眾的睡眠健康宣傳教育有待于進一步加強[13]。

中醫(yī)理論認為，人之寤寐由心神控制，靠營衛(wèi)陰陽調(diào)節(jié)，與臟腑功能相關(guān)。在早期的生產(chǎn)活動中，人們觀察到晝夜的變化與人體寤寐有著密切的關(guān)系。晝屬陽、夜屬陰；與之相應(yīng)，人體陰陽之氣也隨晝夜而發(fā)生消長變化，于是就有了寤和寐的交替，“寤”即覺醒、屬陽、為陽氣所主，陰陽出入理論是中醫(yī)對睡眠認識的核心與基礎(chǔ)。營衛(wèi)運行是正常睡眠得以產(chǎn)生的重要生理活動，《靈樞·營衛(wèi)生會》“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”。營衛(wèi)協(xié)調(diào)的規(guī)律實現(xiàn)了臟腑安和、目瞑而寐，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物鐘的概念頗有類似，這種平衡一旦破壞，就可能出現(xiàn)不寐。睡眠的異?？蓪?dǎo)致身體的陰陽氣血臟腑等功能的異常，從而出現(xiàn)機體體質(zhì)的偏頗。陰陽是八綱辨證的總綱，機體的里、虛、寒證可屬于陰證，而表、熱、實證可屬于陽證[11]?！端貑栃C原病式·火類》指出：“熱甚于內(nèi)，則神志躁動，反復(fù)癲狂，懊憹煩心，不得眠也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也?！标柼撔l(wèi)外功能下降，鎮(zhèn)攝無權(quán)，心神浮越也會出現(xiàn)失眠[12]。陰證與陽證的失眠均可能出現(xiàn)各種失眠癥狀。飲食留滯化為痰熱、熱擾陽明，情志不舒、氣郁化火、擾動心神，久病思慮過度、耗傷心血與脾陰、陰虛火旺均可出現(xiàn)陽熱癥狀的失眠；而心膽氣虛、善驚易恐；腎陽不足、腎水無以溫煦無法上制心火可表現(xiàn)陰證的失眠[13]。

本研究聚類結(jié)果提示從陰陽的角度來分析慢性失眠患者的中醫(yī)臨床特征有一定的代表性，但與失眠的癥狀沒有很好的相關(guān)性，雖然陽證失眠受到多了較多關(guān)注[14]，但陰證失眠以及相對平和、各類癥狀不明顯的失眠群體也有較為廣泛的存在，在中醫(yī)辨證施治方面值得進一步深入研究。