李春實(shí)，張巧思，鄒吉新，劉 新，張立軍

?KEYWORDS:intraocular lens capsular bag complex dislocation; intraocular lens; pars plana vitrectomy; ciliary sulcus fixation

0引言

人工晶狀體(intraocular lens, IOL)囊袋復(fù)合體脫位于玻璃體腔是白內(nèi)障術(shù)后晚期一種罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)青光眼等并發(fā)癥[2-5]。文獻(xiàn)報(bào)道白內(nèi)障術(shù)后與脫位之間的平均時(shí)間間隔為7～10a[6]，術(shù)后10a的累積發(fā)病率為0.5%～1.0%[7-8]。隨著IOL眼數(shù)量的增加及患者預(yù)期壽命的延長，使得晚期囊袋內(nèi)IOL脫位的發(fā)生也變得很普遍[3,7]。我們應(yīng)用25G玻璃體切割(pars plana vitrectomy, PPV)聯(lián)合IOL睫狀溝縫合固定置換手術(shù)治療IOL復(fù)合體完全脫位患者21例21眼取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析我院2015-01/2020-01應(yīng)用25G玻璃體切割聯(lián)合IOL睫狀溝縫合固定置換術(shù)治療IOL囊袋復(fù)合體完全脫位于玻璃體腔的患者21例21眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)白內(nèi)障手術(shù)前后均無外傷史、眼部手術(shù)史；(2)白內(nèi)障手術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生；(3)IOL完全位于囊袋內(nèi)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他眼科疾病及眼科手術(shù)史，如青光眼、葡萄膜炎；(2)曾行YAG 激光治療后發(fā)性白內(nèi)障或者囊袋收縮等其他眼科手術(shù)治療患者；(3)合并晶狀體震顫患者；(3)資料不全患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2方法所有置換手術(shù)均由同一手術(shù)操作者完成。術(shù)前充分散瞳。使用2%利多卡因與0.75%布比卡因各3mL等量混合后行球后、篩前浸潤麻醉。聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊30s后用大量生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。12∶00位角膜緣后1.0mm預(yù)制5.5mm長的鞏膜隧道切口，且暫不穿入前房。9∶30和2∶30位角鞏膜緣做深度近1/2鞏膜厚度的橫向切口，沿此切口插入隧道刀做寬約2.5mm、長約2mm的插袋式鞏膜瓣(圖1)。分別在10∶00、2∶00位及顳下方距角膜緣3.5mm做25G鞏膜三通道，建立灌注，確認(rèn)灌注導(dǎo)管位于玻璃體腔，打開灌注通道，行25G玻璃體切割。首先切除中軸部及后極部玻璃體，然后切除脫位的IOL復(fù)合體周圍玻璃體使其充分游離。對于無玻璃體后脫離者行人工玻璃體后脫離，充分切除周邊玻璃體。鞏膜隧道切口穿刺入前房，并擴(kuò)大切口至6.0mm，向角膜內(nèi)表面注入少量黏彈劑，保護(hù)角膜內(nèi)皮。右手持25G眼內(nèi)鑷小心夾持IOL復(fù)合體邊緣(圖2)并逐漸移至瞳孔區(qū)，左手撤出光纖，改持眼內(nèi)鑷經(jīng)上方切口入前房夾持IOL邊緣，將IOL囊袋復(fù)合體經(jīng)隧道切口取出?？p合鞏膜切口。充分頂壓鞏膜仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，如合并視網(wǎng)膜裂孔或變性區(qū)，則予以視網(wǎng)膜激光光凝治療。用帶雙針10-0聚丙烯懸吊線長針從3∶00位鞏膜瓣上距角膜緣1.5mm穿入鞏膜達(dá)后房，1mL注射器針頭從9∶00位鞏膜瓣上距角膜緣1.5mm穿入鞏膜到后房，雙針推進(jìn)在瞳孔中央?yún)^(qū)相接，將長針插入1mL注射器針管內(nèi)從9∶00位鞏膜處引出，拆除鞏膜縫線，自切口拉出懸吊線并在中央剪斷，將懸吊線兩斷端分別結(jié)扎固定于襻的“C”的最高點(diǎn)與IOL(總直徑12.5mm光學(xué)直徑5.5mm C型襻)平面在同一水平面上，將IOL植入睫狀溝，調(diào)整懸吊線的松緊使IOL位置居中、無傾斜，兩端從鞏膜瓣下勾出縫線后打結(jié)固定，線結(jié)埋于鞏膜瓣下。縫合鞏膜隧道切口及結(jié)膜瓣，再次檢查眼底及周邊視網(wǎng)膜，卡巴膽堿注射液縮瞳，沖洗前房黏彈劑，分別拔出鞏膜三通道套管并以顯微齒鑷夾持表面結(jié)膜片刻，確認(rèn)三通道切口無滲漏，指測眼壓飽滿，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后隨訪6～18(15±3.2)mo。

圖1 插袋式鞏膜瓣制作示意圖。

圖2 IOL囊袋復(fù)合體取出示意圖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前臨床資料納入患者21例21眼中男19例，女2例，年齡49～78(平均59.76±7.32)歲，屈光度>9D者6眼；因糖尿病眼病行玻璃體切割術(shù)后4眼；假性囊膜剝脫綜合征2眼；無眼部其它疾病合并癥者9眼。白內(nèi)障術(shù)后1～11(平均6.86±2.94)a。病程9.7±4.1d。

2.2術(shù)中情況全部患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生手術(shù)操作相關(guān)視網(wǎng)膜損傷，術(shù)中除1眼行人工玻璃體后脫離，其余眼均已存在完全玻璃體后脫離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔4眼；視網(wǎng)膜格子樣變性2眼，分別予以視網(wǎng)膜激光光凝對癥處理(未行眼內(nèi)填充)。取出的IOL類型均為后房型IOL，其中C型襻IOL 8枚；三襻固定式IOL 3枚；四襻固定式IOL 4枚；平板型襻IOL 4枚；J型襻IOL 2枚，且IOL襻嚴(yán)重變形。6眼取出的IOL復(fù)合體前囊膜環(huán)收縮明顯，直徑小于3mm×4mm。

2.3手術(shù)前后各指標(biāo)比較手術(shù)前后BCVA(LogMAR)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前后眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度術(shù)后末次隨訪較術(shù)前減少量為152.38±150.36cells/mm2。術(shù)后等效球鏡度與術(shù)前IOL屈光度預(yù)測值相差的絕對值≤0.75D。術(shù)后1d裸眼視力(UCVA)：0.1～0.8。末次隨訪時(shí)BCVA達(dá)到術(shù)前BCVA，散瞳檢查IOL位置居中穩(wěn)定均無偏斜,眼壓均正常,見表1。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)比較

2.4術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況患者術(shù)中均未發(fā)生并發(fā)癥。除2眼術(shù)后第1d眼壓升高，均<35mmHg，給予外用降眼壓藥物治療后正常，術(shù)后第1d 2眼角膜內(nèi)皮皺褶，降眼壓對癥治療后皺褶消退，其余均正常。末次隨訪時(shí)散光度均≤2.0D；隨訪中無鞏膜埋線部位變薄、溶解、縫線暴露。未發(fā)現(xiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

IOL囊袋復(fù)合體脫位由于脫位時(shí)IOL仍位于完整的囊袋內(nèi)，又常被稱為囊袋內(nèi)IOL脫位(in-the-bag IOL dislocation)。與早期IOL脫位不同，囊袋內(nèi)IOL脫位是一個(gè)漸進(jìn)性的懸韌帶斷裂和晶狀體囊袋收縮的過程。任何削弱懸韌帶物理穩(wěn)定性的因素如假性囊膜剝脫綜合癥[1-2,7,9-11]、高度近視[12-13]、玻璃體切割手術(shù)史[7,14-15]、葡萄膜炎[2,7]、視網(wǎng)膜色素變性等，均可引起懸韌帶松弛或斷裂，一旦晶狀體某處懸韌帶出現(xiàn)斷裂，即可引起整個(gè)懸韌帶逐漸松弛[1]，最終導(dǎo)致IOL囊袋復(fù)合體完全脫位。完全脫位的IOL復(fù)合體位于視網(wǎng)膜前，在眼內(nèi)活動(dòng)度較大。為減少復(fù)合體移動(dòng)對玻璃體的牽拉及視網(wǎng)膜的損傷，應(yīng)盡快手術(shù)。不宜直接取出IOL，應(yīng)采用后部玻璃體切割術(shù)取出并重新植入后房型或前房型IOL，由于睫狀溝縫合固定型IOL更接近于生理位置、操作相對簡單且對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷輕微，故在沒有囊膜支撐情況下被廣泛應(yīng)用[6]。

25G玻璃體切割手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、鞏膜灌注口閉合性好無需縫合等特點(diǎn),現(xiàn)廣泛應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)[6]。本研究均采用25G玻璃體切割，術(shù)中應(yīng)充分解除IOL復(fù)合體與其周圍玻璃體的黏連、附著，將IOL囊袋復(fù)合體完全游離。在非重水下，以25G膜鑷夾起囊袋復(fù)合體增殖變厚的邊緣就可輕松送至瞳孔區(qū)，以雙手接力法取出，避免了重水應(yīng)用所導(dǎo)致的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，重水殘留等風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于IOL囊袋復(fù)合體完全脫位于玻璃體腔，常伴有玻璃體液化，在眼內(nèi)隨體位的變化而活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉，容易形成視網(wǎng)膜裂孔，因此，術(shù)中應(yīng)充分鞏膜外頂壓詳細(xì)檢查周邊部位視網(wǎng)膜，對視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)及時(shí)予以激光光凝治療，防止術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡量切割靠近切口及IOL襻附近的玻璃體，避免殘留玻璃體的牽拉而造成視網(wǎng)膜脫離和IOL移位。

本研究均未重復(fù)使用脫位的IOL而是重新選用C型襻IOL進(jìn)行睫狀溝縫合固定，主要原因是：(1)脫位的IOL的總直徑、材質(zhì)、襻的形態(tài)等不適宜做睫狀溝縫合固定；(2)脫位的IOL襻由于囊袋的收縮均已發(fā)生嚴(yán)重變形，若要重復(fù)使用必須在眼內(nèi)將機(jī)化包裹的囊袋徹底清除，會(huì)增加手術(shù)的復(fù)雜性；(3)由于睫狀溝縫合固定與原來的位置有所變動(dòng)，如若重復(fù)使用脫位的IOL會(huì)產(chǎn)生屈光度改變。由于睫狀溝縫合固定術(shù)后有效IOL位置略前移，為提高IOL預(yù)測精準(zhǔn)性，IOL度數(shù)選擇時(shí)相應(yīng)降低度數(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是減少1.0～1.5D。我們采取插袋式鞏膜瓣下結(jié)扎固定IOL，線結(jié)埋于鞏膜瓣下，避免剪開隧道瓣，避免縫合鞏膜瓣，簡化手術(shù)步驟，減少了縫線刺激、縫線暴露引起的不適感。同時(shí)，25G無縫線微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)也進(jìn)一步減輕了患者術(shù)后的不適感，縮短康復(fù)時(shí)間。

對于臨床上伴有晶狀體脫位危險(xiǎn)因素的白內(nèi)障患者，可以在白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合使用囊袋張力環(huán)，雖然不能避免遠(yuǎn)期脫位并發(fā)癥的發(fā)生，卻是早期預(yù)防IOL囊袋復(fù)合體脫位的有效方法[9,16]。對于有明顯機(jī)化收縮趨勢的前囊口及時(shí)實(shí)施激光松解；對于混濁的后囊膜予以激光切開治療可以有效防止晚期脫位的發(fā)生[17-18]。本組病例中脫位的囊袋內(nèi)IOL復(fù)合體伴明顯前囊口收縮者患者，如能在白內(nèi)障術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)囊袋收縮的征象并及時(shí)給予激光治療可能避免此類并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。同時(shí)，本組病例中有9眼并無誘發(fā)IOL復(fù)合體脫位的危險(xiǎn)因素存在，但最終還是發(fā)生了IOL復(fù)合體的脫位，說明此類并發(fā)癥發(fā)生原因復(fù)雜。因此，白內(nèi)障手術(shù)后的定期隨訪至關(guān)重要。

隨著白內(nèi)障手術(shù)量的逐年增加，術(shù)后囊袋內(nèi)IOL脫位的患者逐漸增多，定期隨診，早期預(yù)防，早期治療可以避免復(fù)雜的玻璃體手術(shù)，減少眼部損傷。因本組病例較少,尚未觀察到嚴(yán)重并發(fā)癥,還需進(jìn)一步積累病例,擴(kuò)大樣本量、延長術(shù)后隨訪時(shí)間?？傊?5G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合IOL睫狀溝縫合固定置換手術(shù)是治療IOL復(fù)合體完全脫位于玻璃體腔安全有效的方法。