楊愛(ài)萍 李軼 黃生輝

作者單位：蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，甘肅 蘭州 730030

上肢神經(jīng)阻滯單獨(dú)或輔助全身麻醉都可以獲得良好的鎮(zhèn)痛作用。鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能夠達(dá)到較好的肌松效果，具有起效快、成功率高等特點(diǎn)，被認(rèn)為是上肢手術(shù)較為理想的麻醉方式，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。羅哌卡因是中長(zhǎng)效局部麻醉藥物，具有心臟毒性小的特點(diǎn)。有報(bào)道表明阿片類藥物和右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯均能延長(zhǎng)局部麻醉藥的阻滯時(shí)間[2，3]。舒芬太尼或右美托咪定作為佐劑復(fù)合羅哌卡因用于臂叢阻滯麻醉可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，但對(duì)兩者麻醉效果比較的研究較少。本研究比較舒芬太尼或右美托咪定作為佐劑復(fù)合羅哌卡因用于臂叢阻滯麻醉的效果，以為上肢手術(shù)尋求更好的麻醉方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取90 例急診或者擇期在臂叢麻醉下行上肢手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60 歲，BMI 18～25kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組(每組30 例)：對(duì)照組(N 組)、右美托咪定組(D組)和枸櫞酸舒芬太尼組(S 組)。既往患者無(wú)臂叢阻滯麻醉禁忌證，無(wú)心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)疾病，肝腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)電解質(zhì)紊亂及感染，近期無(wú)特殊服藥史。本研究患者和家屬均簽署書(shū)面同意書(shū)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。3組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料比較（±s）

表1 患者基本資料比較（±s）

組別 例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)BMI(kg/m2)ASA（Ⅰ/Ⅱ）手術(shù)時(shí)間(min)N 組3031.1±1.325/522.1±1.026/484.5±3.0 S 組3032.6±2.127/322.8±0.827/385.5±1.5 D 組3032.8±1.826/422.7±0.927/386.1±2.2 F/χ22.6221.3392.4860.2251.243 P 0.9100.7030.8300.6200.305

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量2～3L/min，同時(shí)開(kāi)放靜脈通路?；颊呔诔曇龑?dǎo)下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，采取半臥位，頭偏向?qū)?cè)45°。皮膚消毒鋪巾后，以鎖骨中點(diǎn)為中心，采用Sonosite 超聲儀(Sonosite M-Turbo,USA)的5～15MHz探頭放置于鎖骨上窩冠狀面，對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描。用2%利多卡因 2ml 進(jìn)行局部麻醉，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，從超聲探頭的外側(cè)方進(jìn)針，當(dāng)針尖位于高回聲第一肋頂部圓形搏動(dòng)的低回聲鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)時(shí)，開(kāi)始注入少量的局麻藥擴(kuò)大神經(jīng)束之間的空隙，逐步圍繞神經(jīng)束周圍注入混合的局麻藥，使藥物在臂叢神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散。N 組注射0.375%羅哌卡因(生產(chǎn)批號(hào)：LBHN，瑞典阿斯利康制藥公司)20ml+生理鹽水1ml，D 組注入0.375%羅哌卡因20ml+右美托咪定(生產(chǎn)批號(hào)：10061540，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1μg/kg，S 組注入0.375%羅哌卡因20ml+枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)批號(hào)：1006116，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.2μg/kg,兩者均用生理鹽水稀釋至1ml，以保持體積和N 組相等。所有操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師和骨科醫(yī)師完成，并由另一位不知情的麻醉醫(yī)師完成麻醉效果評(píng)估。如果手術(shù)期間出現(xiàn)疼痛，可以通過(guò)局部麻醉藥（2%利多卡因或者靜脈注射枸櫞酸芬太尼1～2μg/kg）來(lái)緩解疼痛。麻醉有效的定義為術(shù)中患者沒(méi)有不適感和不需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯 在局麻藥注射結(jié)束后每間隔5min 測(cè)試，持續(xù)至30min 內(nèi)完成測(cè)試。采用針刺法評(píng)估感覺(jué)阻滯效果，用針頭觸碰尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域，將痛覺(jué)阻滯分為3 級(jí)(0 級(jí)，無(wú)阻滯；1 級(jí)，感覺(jué)減退，對(duì)針刺反應(yīng)遲鈍；2 級(jí)，感覺(jué)消失，對(duì)針刺無(wú)反應(yīng))。將局麻藥注射結(jié)束到阻滯達(dá)到2 級(jí)的時(shí)間段定義為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間；將成功阻滯后所有神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全恢復(fù)的時(shí)間段定義為感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯 采用改良的Bromage 評(píng)分法(0 級(jí)，無(wú)阻滯；1 級(jí)，肘關(guān)節(jié)不能曲；2 級(jí)，上肢不能抬高；3 級(jí)，指關(guān)節(jié)不能曲)評(píng)估。阻滯起效時(shí)間是指藥物注射完到上肢感覺(jué)無(wú)力所需時(shí)間；阻滯維持時(shí)間是指運(yùn)動(dòng)阻滯從1 級(jí)到0 級(jí)的時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間是指局麻藥注射完畢到24h 內(nèi)患者第一次感覺(jué)疼痛的時(shí)間。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS 法：0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛)測(cè)定鎮(zhèn)痛效果。若VAS>4 分，可以靜脈注射曲馬多1mg/kg。

1.3.4 生命體征監(jiān)測(cè) 記錄3 組患者的麻醉前（T0），麻醉后5min（T1），麻醉后10min（T2），麻醉后15min（T3），麻醉后30min（T4），麻醉后45min（T5），麻醉后60min（T6），麻醉后90min（T7），麻醉后120min（T8）的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3.5 鎮(zhèn)靜評(píng)估 評(píng)估手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)患者鎮(zhèn)靜程度。采用Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS 評(píng)分）：+4 分，有攻擊性；+3 分，非常躁動(dòng)；+2 分，躁動(dòng)焦慮；+1 分，不安焦慮；0 分，清醒平靜；-1 分，昏昏欲睡；-2 分，輕度鎮(zhèn)靜；-3 分，中度鎮(zhèn)靜；-4 分，重度鎮(zhèn)靜；-5 分，昏迷。

1.3.6 不良反應(yīng) 記錄各組患者術(shù)中出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況（如心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單因素方差分析組間數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)和鎮(zhèn)痛時(shí)間比較與N 組比較，D 組和S 組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛時(shí)間均延長(zhǎng)，與N 組和S 組比較，D 組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 感覺(jué)神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)和鎮(zhèn)痛時(shí)間比較（±s，min）

表2 感覺(jué)神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效、持續(xù)和鎮(zhèn)痛時(shí)間比較（±s，min）

注：與N 組、S 組比較,*P<0.05 ;與N 組比較，aP<0.05。S 組和D 組各1 例、N 組2 例由于神經(jīng)阻滯不充分需輔助鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)檩o助鎮(zhèn)痛藥物會(huì)干擾阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間，所以該4 例患者資料在分析阻滯效果時(shí)剔除

組別例數(shù)感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)痛時(shí)間N 組2818.97±2.0220.17±2.08452.61±70.51409.6±27.79496.61±41.30 S 組2918.04±1.6819.74±2.56673.30±37.59a625.3±31.57a890.30±58.01a D 組2913.44±1.35*16.12±1.28*688.91±61.70a633.9±29.43a902.92±97.56a F 10.7338.357101.61264.26055.114 P 0.0010.0000.0000.0000.000

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)HR 和MAP 比較除T0 時(shí)，D 組、S組的HR 均低于N 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05），見(jiàn)表3；除T0 和T1 時(shí)，D 組、S 組的MAP 均低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較（±s，次/min）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的HR 比較（±s，次/min）

注：與N 組比較，*P<0.05

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8 N 組90.5±8.288.2±5.586.4±6.586.2±9.585.1±9.384.8±4.886.5±8.985.1±9.485.5±8.1 S 組85.1±4.881.2±3.6*80.4±7.2*79.3±7.7*77.8±6.7*75.6±8.8* 69.3±9.5*65.5±7.3*62.3±8.6*D 組83.5±8.479.2±6.7*76.5±7.1*75.0±6.5*71.3±5.3*66.3±5.6* 64.4±8.5*60.4±4.2*61.5±8.7*F 2.527.514.886.9813.8120.7618.8756.1826.59 P 0.1000.0010.0100.0040.0000.0000.0000.0000.000

表4 不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較（±s，mmHg）

表4 不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較（±s，mmHg）

注：與N 組比較,*P<0.05

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8 N 組81.6±2.782.8±4.582.5±6.582.7±7.382.4±5.482.7±6.582.6±6.982.3±5.482.8±3.0 S 組81.3±3.679.1±6.873.7±7.8*72.5±9.8*72.4±9.8*72.3±6.8*71.3±7.5* 72.4±8.1* 74.8±7.7*D 組82.4±3.377.8±8.270.1±7.2*70.5±8.2*69.8±9.0*70.7±8.6*70.6±8.5* 69.5±6.2* 71.4±7.7*F 0.0362.0533.8353.4284.6104.3504.7604.6304.200 P 0.9650.1480.0340.0470.0190.0230.0170.0190.026

2.3 RASS 評(píng)分和不良反應(yīng)比較D 組有3 例、S 組有1 例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.5mg 后心率恢復(fù)正常。N 組有1 例、S 組有3 例出現(xiàn)惡心嘔吐，給予昂丹司瓊0.2mg/kg 后癥狀緩解。3 組患者手術(shù)過(guò)程中RASS 評(píng)分均為0 分。3 組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率和RASS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率和RASS 評(píng)分比較

3 討論

超聲定位下臂叢神經(jīng)阻滯在臨床廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)。羅哌卡因具有心臟和中樞神經(jīng)毒性小、安全性較高等特點(diǎn)，已作為外周神經(jīng)阻滯的常用局麻藥物。研究表明，羅哌卡因加入佐劑用于臂叢神經(jīng)阻滯可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、減輕疼痛，且未發(fā)現(xiàn)有毒性反應(yīng)[4]。為了得到更好的麻醉效果，本研究在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的局麻藥中加入枸櫞酸舒芬太尼或右美托咪定，對(duì)比兩種藥物對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的影響。

研究表明，臂叢神經(jīng)阻滯加入阿片類藥物能提高外周阻滯的效果和延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間[5]。作用機(jī)制可能是由于舒芬太尼等阿片類藥物直接通過(guò)外周神經(jīng)膜后，被阿片結(jié)合蛋白直接轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓背角存在的阿片藥物的結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮作用，且舒芬太尼親脂性強(qiáng)、與血漿蛋白結(jié)合率高，易被外周血管吸收入血液循環(huán)而激發(fā)內(nèi)源性阿片肽釋放，產(chǎn)生抗傷害刺激作用[6]。研究表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于單用羅哌卡因[7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，與N 組比較，S 組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間以及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng)。說(shuō)明局麻藥物聯(lián)合舒芬太尼可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，這與之前的研究結(jié)果一致[8]。但是兩組的感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明舒芬太尼聯(lián)合局麻藥并不引起起效時(shí)間的變化，只能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，其可能機(jī)制與阿片類藥物使局麻藥的pH 下降相關(guān)，但具體機(jī)制需進(jìn)一步研究。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠等作用[9]。有研究表明，右美托咪定是一種安全有效的佐劑，能夠延長(zhǎng)單一阻滯的持續(xù)時(shí)間[10]。右美托咪定用于外周神經(jīng)阻滯的機(jī)制可能是通過(guò)抑制超極化陽(yáng)離子電流使神經(jīng)元在動(dòng)作電位的不應(yīng)期恢復(fù)到靜息電位和正常的功能活動(dòng)，加重對(duì)神經(jīng)元傳導(dǎo)的抑制并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[11]。Vorobeichik 等[12]和Hussain 等[13]在最新的文獻(xiàn)綜述和Meta 分析中表明，無(wú)論外周神經(jīng)阻滯的水平如何，使用右美托咪定作為佐劑均具有重要的促進(jìn)作用，可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，同時(shí)可縮短感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，減少術(shù)后24h 累計(jì)鎮(zhèn)痛藥物消耗量，改善疼痛控制和提高對(duì)疼痛緩解的滿意度。本研究結(jié)果顯示，與N 組比較，D 組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均延長(zhǎng)，同時(shí)感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間縮短，與上述的研究結(jié)果一致，說(shuō)明右美托咪定可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。在本實(shí)驗(yàn)中，我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)右美托咪定有過(guò)度鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)，說(shuō)明加入1μg/kg 右美托咪定的劑量是安全可靠的，這與Sinha 等[14]研究結(jié)果相符。與S 組比較，D 組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D 組的感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的起效時(shí)間縮短，進(jìn)一步證實(shí)了羅哌卡因復(fù)合右美托咪定用于臂叢神經(jīng)阻滯比聯(lián)合枸櫞酸舒芬太尼的麻醉效果更理想。

本研究結(jié)果表明，D 組有3 例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，靜脈注射阿托品0.5mg 后心率恢復(fù)正常，說(shuō)明右美托咪定的這種副作用是短暫、可逆的；S 組有3例出現(xiàn)惡心嘔吐，可能與枸櫞酸舒芬太尼作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激延髓化學(xué)感受器有關(guān)，3 組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率和RASS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究的不足之處：其一，沒(méi)有測(cè)定枸櫞酸舒芬太尼和右美托咪定的血漿水平；其二，給予枸櫞酸舒芬太尼和右美托咪定的兩組患者，應(yīng)將其減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求劑量作為觀察項(xiàng)目。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合右美托咪定和枸櫞酸舒芬太尼在臂叢神經(jīng)阻滯未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，且有較好的鎮(zhèn)痛效果，但加入右美托咪定1μg/kg 可縮短麻醉起效時(shí)間。