魚(yú)海峰 徐凱 謝宗濤 朱軍 王振軍 王嘉偉 王志強(qiáng) 耿紀(jì)群 劉傳信 朱扣軍

作者單位：1 無(wú)錫市第五人民醫(yī)院胸心血管外科，江蘇 無(wú)錫 214000

2 江南大學(xué)附屬醫(yī)院胸心血管外科，江蘇 無(wú)錫 214062

食管癌是我國(guó)高發(fā)的惡性腫瘤之一，每年全球約有70%新發(fā)病例發(fā)生在中國(guó)[1]。中國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年食管癌患者在惡性腫瘤患者中仍占有很大的比例[2]。目前臨床上外科手術(shù)仍是老年食管癌患者的主要治療方法。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于食管癌患者[3]。食管癌患者常存在程度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，因此，臨床上越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)患者盡早恢復(fù)胃腸屏障作用，保護(hù)胃腸道功能[2]。本研究在老年食管癌患者腔鏡術(shù)后采用早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持，觀察腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后臨床效果、營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo)的影響。具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇2016年1月～2020年12月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院及無(wú)錫市第五人民醫(yī)院（無(wú)錫市傳染病醫(yī)院）接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)的86 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字分組原則分為免疫營(yíng)養(yǎng)組（免疫組）和普通營(yíng)養(yǎng)組（普通組），免疫組45 例，普通組41 例。其中，免疫組男33 例，女12 例，年齡62～81 歲，平均（73.15±5.37）歲。普通組男27 例，女14 例，年齡61～83 歲，平均（73.59±5.64）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n（%）]

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合食管癌加速康復(fù)外科技術(shù)應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)中的診斷要求[4]；②纖維食管鏡檢查細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查提示為食管癌；③患者及家屬自愿加入本研究，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并重要器官功能不全者；②食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺者；③合并遺傳代謝性或免疫性疾病者；④有嚴(yán)重消化道梗阻者；⑤有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑使用禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 全腔鏡下食管癌根治術(shù) 兩組患者均進(jìn)行相同的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前禁食8 小時(shí)，禁水4 小時(shí)，手術(shù)當(dāng)日留置復(fù)爾凱鼻胃管，術(shù)前30 分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素，均由同一組醫(yī)生實(shí)施全麻下全腔鏡下食管癌根治術(shù)（即胸腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治頸部吻合術(shù)），行空腸造瘺術(shù)。剔除術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行根治切除的病例。術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵48 小時(shí)，鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，使用地佐辛5mg 肌內(nèi)注射。

1.2.2 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持 普通組使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液——能全力，制藥公司：紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，規(guī)格：1.0kcal/ml，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011。免疫組使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑——瑞素，制藥公司：Fresenius Kabi Deutscliland GmbH，分包裝企業(yè)：華瑞制藥有限公司，規(guī)格：500ml/袋，進(jìn)口藥品分包裝批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140075，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140255。兩組患者使用方法：術(shù)后第1 天由空腸造瘺管內(nèi)持續(xù)緩慢注入5%葡萄糖注射液500ml，術(shù)后第2 天根據(jù)患者體重指數(shù)給予目標(biāo)熱量的1/3，術(shù)后第3 天給予目標(biāo)熱量的1/2，術(shù)后第4 天給予目標(biāo)熱量的3/4，術(shù)后第5 天補(bǔ)充全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液均使用營(yíng)養(yǎng)泵勻速泵入，溫度控制在38℃～41℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)及免疫指標(biāo) 檢測(cè)術(shù)前1日及術(shù)后1日、7日的血清總蛋白（TP）、前清蛋白（PA）、清蛋白（ALb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、IgG。

1.3.2 臨床結(jié)局 觀察術(shù)后肺炎發(fā)生率，術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間單因素比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙因素采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較橫向?qū)Ρ炔煌幚矸椒皶r(shí)間效應(yīng)對(duì)TP、PA、ALb、TRF 產(chǎn)生的交互作用，免疫組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？v向?qū)Ρ炔煌幚矸椒安煌瑫r(shí)間段對(duì)TP、PA、ALb、TRF 產(chǎn)生的效果，免疫組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前1日的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1日，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），與術(shù)前1日對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7日，兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)，且免疫組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組的免疫指標(biāo)比較橫向?qū)Ρ炔煌幚矸椒皶r(shí)間效應(yīng)對(duì)TLC、IgG 產(chǎn)生的交互作用，免疫組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？v向?qū)Ρ炔煌幚矸椒安煌瑫r(shí)間段對(duì)TLC、IgG產(chǎn)生的效果，免疫組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前1日的各項(xiàng)免疫指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1日，兩組免疫指標(biāo)均呈下降趨勢(shì)，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與術(shù)前1日對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后7日，兩組免疫指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)，且免疫組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的臨床結(jié)局比較兩組患者術(shù)后的首次肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。免疫組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間明顯少于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

中國(guó)癌癥資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，食管癌在癌癥發(fā)病率中高居第三位，死亡率高居第四位，且老年男性患者占73%[5]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，中國(guó)食管癌患者占全球的50%[6]。老年食管癌患者的首選治療方法仍為外科手術(shù)[7]。傳統(tǒng)食管癌開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多、術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[8]，而胸外科微創(chuàng)手術(shù)徹底克服了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，且有術(shù)中淋巴結(jié)清掃徹底、術(shù)后康復(fù)快、5年生存率高的優(yōu)點(diǎn)，但是肺部感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥仍威脅老年患者的生存質(zhì)量，嚴(yán)重者可危及生命[9]。老年患者常合并慢性病，且機(jī)體儲(chǔ)備能力、防御能力均低于年輕人，也影響其術(shù)后生活質(zhì)量[10]。

食管癌患者營(yíng)養(yǎng)治療指南[11]中多次提及食管癌患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性。本研究中使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞素中富含免疫增強(qiáng)劑，如多不飽和脂肪酸，精氨酸，維生素A、B、D、E，煙酰胺，煙酸，泛酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。亞麻酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、多不飽和脂肪酸等是人體必需脂肪酸，參與人體的生理反應(yīng)[12]。食管癌的營(yíng)養(yǎng)治療研究證實(shí)，早期腸內(nèi)應(yīng)用多不飽和脂肪酸可以改善腸道功能，促進(jìn)腸道對(duì)脂肪的吸收利用，同時(shí)還能促進(jìn)機(jī)體對(duì)多種水溶性及脂溶性維生素的吸收和利用，增加食管癌患者對(duì)放療、化療的敏感性[13]。

精氨酸參與T 淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)答作用，能夠激發(fā)巨噬細(xì)胞的抗腫瘤細(xì)胞毒效應(yīng)，提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的吞噬能力和靶向作用。因此，臨床越來(lái)越趨向早期應(yīng)用免疫劑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[14]。本研究顯示，術(shù)前兩組患者的營(yíng)養(yǎng)、免疫指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1 天，兩組營(yíng)養(yǎng)和免疫指標(biāo)均較術(shù)前明顯下降，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食抑制了機(jī)體免疫系統(tǒng)，增加了機(jī)體代謝，降低了免疫細(xì)胞數(shù)量和對(duì)刺激的反應(yīng)性。術(shù)后給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，即術(shù)后第7 天免疫組營(yíng)養(yǎng)、免疫指標(biāo)上升比普通組快，表明免疫組的免疫應(yīng)答能力比普通組好。

腸內(nèi)菌群參與腸粘膜的天然屏障作用，人體腸道內(nèi)的正常微生物能夠合成多種人體生長(zhǎng)發(fā)育必須的維生素，同時(shí)還參與糖類(lèi)和蛋白質(zhì)的代謝，促進(jìn)鐵、鎂、鋅等礦物元素的吸收。若腸內(nèi)菌群易位增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生將惡化臨床治療結(jié)局，降低患者的生存質(zhì)量。因此，早期給予免疫劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，可以促進(jìn)患者康復(fù)。本研究顯示，免疫組患者的術(shù)后并發(fā)癥顯著少于普通組，住院時(shí)間顯著短于普通組。

綜上所述，老年食管癌患者在微創(chuàng)根治術(shù)后，早期使用免疫營(yíng)養(yǎng)劑可以提高患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后的機(jī)體應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，改善免疫抑制狀態(tài)，降低術(shù)后肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，加速康復(fù)。但由于本次研究樣本量較少，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，需加大樣本量加以佐證，同時(shí)觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)隱患及干預(yù)手段。