高婷婷

作者單位：沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科，遼寧 沈陽 110034

重癥肺炎是常見的呼吸內(nèi)科疾病，病情進(jìn)展迅速，可引起多器官功能障礙[1]，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、高熱、肺部干濕啰音等。重癥肺炎患者由于機體多處于高度應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，可導(dǎo)致胃腸道缺血、水腫及功能紊亂，且常伴能量攝入不足，極易引發(fā)營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，病死率高達(dá)30%～70%[2]。因此，有效的營養(yǎng)支持治療對改善重癥肺炎患者胃腸黏膜血供，預(yù)防腸道菌群移位，降低多臟器功能不全發(fā)生率具有重要的臨床意義。

腹內(nèi)壓（Intra-abdominal pressure，IAP）是指封閉的腹腔內(nèi)壓力，當(dāng)出現(xiàn)胃腸道缺血缺氧、呼吸衰竭及重癥感染等情況時會導(dǎo)致IAP 升高[3]。已有研究表明[4]，IAP 的變化與腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）耐受性密切相關(guān)，EN 的輸注速度可引起患者IAP 的變化。此外，趙麗麗等[5]研究證明，IAP 可作為早期營養(yǎng)指標(biāo)，以反映患者腸道功能情況。目前，基于IAP 監(jiān)測所制定的個體化營養(yǎng)支持治療用于重癥肺炎患者的研究尚未見報道。本研究探討通過監(jiān)測IAP 制定重癥肺炎患者營養(yǎng)支持治療方案，并觀察患者營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后情況，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月～2021年1月我科收治的重癥肺炎患者158 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為監(jiān)測組和對照組，各79 例。對照組男40 例，女39 例，年齡42～74 歲，平均（62.27±4.97）歲；基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?2例，塵肺4 例，糖尿病3 例，腦卒中30 例；左側(cè)肺部病變者18 例，右側(cè)肺部病變者14 例，雙側(cè)肺部病變者47 例；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）為（19.01±2.19）分，NRS2002 評分（3.76±0.42）分。監(jiān)測組男38 例，女41 例，年齡47～73 歲，平均（60.96±5.47）歲；基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病40 例，塵肺2 例，糖尿病4 例，腦卒中33 例；左側(cè)肺部病變者16 例，右側(cè)肺部病變者14 例，雙側(cè)肺部病變者49 例；APACHE Ⅱ（18.74±3.27）分，NRS2002 評分（3.82±0.38）分。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病變部位、APACHE Ⅱ評分、NRS2002 評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國感染病協(xié)會以及2007年美國胸科協(xié)會[6]定義重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括2 項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及9 項次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備主要標(biāo)準(zhǔn)中的1 項或次要標(biāo)準(zhǔn)中的3 項即可確診。主要標(biāo)準(zhǔn)：①有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克，需血管活性藥物升壓治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；③浸潤多個肺葉；④氮質(zhì)血癥（BUN≥7.14mmol/L）；⑤血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)≤4×109/L；⑥血常規(guī)血小板≤100×109/L；⑦意識障礙；⑧低體溫（深部體溫<36℃）；⑨低血壓，需采取積極的液體復(fù)蘇措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)；②行呼吸機輔助通氣治療，NRS2002 評分均≥3 分（有營養(yǎng)風(fēng)險）且無法經(jīng)口進(jìn)食需要鼻飼EN 或者腸外營養(yǎng)（PN）支持治療；③患者家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道畸形、腹部手術(shù)、急性消化道出血等存在EN 禁忌證者；②EN 前6h 內(nèi)測量IAP 均高于20mmHg 者；③處于臨終狀態(tài)、合并嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等者；④肝、腎、心功能不全，腸道功能紊亂者；⑤住院時間小于2 周者；⑥半臥位禁忌者；⑦免疫力低下或免疫缺陷，大量使用激素者；⑧合并其他部位感染、其他部位腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)重癥肺炎內(nèi)科治療。使用抗生素前對患者進(jìn)行藥敏和細(xì)菌學(xué)檢查，選用美羅培南注射液（Dainippon Sumitomo Pharma Co.，Ltd Oita Plant，國藥準(zhǔn)字H20100202），1g/8h 靜脈滴注，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.3.2 實施方法 兩組患者均予以常規(guī)操作：①插入鼻飼管：植入經(jīng)鼻喂養(yǎng)管（費森尤斯，國械準(zhǔn)字H20162664673），深度45～55cm，確定在胃通暢，3M膠帶妥善固定。②選取腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP，瑞素），應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)鼻飼管持續(xù)滴入營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)液與泵管至少每24h 更換1 次。③體位：將患者床頭抬高30°～45°，預(yù)防反流、誤吸等。兩組患者均于入院第1 天積極啟動EN 治療，在危重癥早期（第1 周左右）給予15～20kcal·kg-1·d-1能量，代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量供給增至25～30kcal·kg-1·d-1[7]，重癥肺炎輔助通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)液成分中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例分別為15%、30%、55%。

對照組：腸內(nèi)營養(yǎng)液起始泵入速度為30ml/h，4h 胃殘余<100ml，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液泵入速度為50～75ml/h；100ml≤4h 胃殘余<200ml，維持原速度；4h 胃殘余≥200ml 暫停EN 治療。

監(jiān)測組：依據(jù)IAP 值調(diào)整EN 的輸注速度。測量IAP：連接壓力傳感器與監(jiān)護(hù)儀，每4h 記錄所測得IAP 值，反復(fù)測量3 次（每次間隔5min）并取其平均值。具體測量方法：尿管通過三通管與引流袋相連，三通管各管口分別連接導(dǎo)尿管、尿袋、壓力傳感器。患者需仰臥位并排空膀胱，調(diào)整三通開關(guān)，向尿管內(nèi)注入20ml 無菌生理鹽水，以患者腋中線為零點，呼氣末測量患者膀胱內(nèi)壓力。參照《腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南（2013 版）》[8]中推薦意見進(jìn)行EN 速度調(diào)整：I 級IAP 12～15mmHg，EN泵入速度同對照組；Ⅱ級IAP 16～20mmHg，EN 泵入速度調(diào)整為40～60ml/h；Ⅲ級IAP 21～25mmHg 或Ⅳ級，暫停EN，直至IAP 恢復(fù)至I 級、Ⅱ級，重新啟動EN 治療。

兩組患者未達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)需求量時（低于目標(biāo)需求量的60%）補充腸外營養(yǎng)（Parenteralnutrition，PN），EN 達(dá)到目標(biāo)需求量即可停止PN；對于完全PN 患者，定期啟動EN，逐步增加EN 并減少PN 的供給，EN 達(dá)到目標(biāo)需求量即停止PN。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腸道耐受性 判斷標(biāo)準(zhǔn)：EN 3d 后開始評價，通過對EN 過程中患者胃腸道癥狀評估，包括胃潴留、嘔吐、返流、腹脹及腹瀉，符合其中至少1 項即喂養(yǎng)不耐受，未出現(xiàn)上述情況則為耐受[8]。

1.4.2 APACHE Ⅱ評分 APACHE Ⅱ評分是由急性生理評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3 部分組成，滿分 71 分，分值越高病情越危重[9]。

1.4.3 體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）及上臂圍（Arm girth，AG） 記錄兩組患者治療前、治療7d 及14d BMI 及AG 值。BMI =體重(kg)/身高(m)2，AG 值采用皮尺測量左臂肩胛峰與尺骨鷹嘴連線中點處的圍徑（肌肉放松時），反復(fù)測量3 次取平均值。

1.4.4 預(yù)后指標(biāo) 記錄兩組患者肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數(shù)。

1.4.5 實驗室檢測指標(biāo) 分別于治療前、治療7d 及14d 抽取外周動脈血，應(yīng)用STAT300G 血氣分析儀檢測血氧分壓、氧合指數(shù)。采集兩組患者治療前、治療7d 及14d 后空腹靜脈血5ml 放置促凝管中，低溫3 000r/min 離心10min（r=8cm），取上清液凍存（-80℃）。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者血清前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）、血清 C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平含量，試劑盒購自英國Abcam 公司，貨號分別為ab231920、ab10241、ab181416、ab221828，嚴(yán)格按照說明書檢測。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的組間比較采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗。雙側(cè)P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與監(jiān)測組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)變化比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析檢驗，在治療前、治療7d 及14d 三個時間點，兩組患者的營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)在時間和喂養(yǎng)方式交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化趨勢不同。于是進(jìn)一步作簡單效應(yīng)分析，比較兩組各時點的差異，結(jié)果顯示兩組患者治療前PA、ALB、BMI、AG 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)PA、ALB、BMI、AG均升高（P<0.05）；與對照組相比，監(jiān)測組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 均升高（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s，n=79)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s，n=79)

組別時點PA（mg/L）ALB（g/L）BMI（kg/m2）AG（cm）監(jiān)測組治療前162.19±16.9830.37±2.5419.57±1.6722.11±1.88治療7d179.72±19.3935.02±2.4521.97±2.1723.10±2.29治療14d201.23±20.3535.72±3.0922.85±1.8324.07±2.42對照組治療前165.21±16.2331.12±2.5220.07±1.9222.32±2.27治療7d172.48±17.5833.00±2.3220.57±2.2422.35±2.14治療14d186.81±19.8433.31±4.1121.86±1.7523.22±2.01 F 組別8.175.633.433.14 F 時點9.434.212.942.16 F 組別×?xí)r點18.2411.076.725.82

2.2 對照組與監(jiān)測組患者實驗室指標(biāo)比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析檢驗，在治療前、治療7d 及14d 三個時間點，兩組患者的實驗室指標(biāo)在時間和喂養(yǎng)方式交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），即兩組患者實驗室指標(biāo)的變化趨勢不同。于是進(jìn)一步作簡單效應(yīng)分析，比較兩組各時點的差異，結(jié)果顯示，兩組患者治療前血氧分壓、氧合指數(shù)、CRP、PCT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 血氧分壓和氧合指數(shù)升高（P<0.05），CRP 和PCT 降低（P<0.05）；與對照組相比，監(jiān)測組患者治療7d、14d 血氧分壓、氧合指數(shù)升高（P<0.05），CRP、PCT 降低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s，n=79)

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較(±s，n=79)

組別時點血氧分壓（mmHg）氧合指數(shù)（mmHg）CRP（mmol/L）PCT（mmol/L）監(jiān)測組治療前56.42±4.94185.06±18.64194.89±16.4935.92±2.81治療7d91.60±7.45237.79±22.1289.58±8.3112.16±2.73治療14d114.7±11.44289.23±23.3849.08±4.848.43±0.94對照組治療前57.06±1.14192.76±15.59197.68±16.3634.84±3.24治療7d86.66±7.54234.00±19.4792.83±8.7218.00±2.12治療14d90.29±8.44243.51±26.6589.43±7.5313.40±1.71 F 組別6.325.495.067.38 F 時點14.9711.2915.3217.16 F 組別×?xí)r點21.0317.6222.6425.43

2.3 對照組與監(jiān)測組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較與對照組相比，監(jiān)測組患者APACHE Ⅱ評分降低（P<0.05），肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數(shù)減少（P<0.05），腸道喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率降低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較（±s，n=79）

表3 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)比較（±s，n=79）

組別APACHE Ⅱ評分（分）肺部癥狀及體征消失時間（d） 機械通氣時間（d） 住院天數(shù)（d） 腸道喂養(yǎng)不耐受[n（%）]監(jiān)測組13.23±1.227.05±1.287.44±1.1516.03±1.2810（12.66）對照組15.01±1.208.40±1.497.94±1.1716.67±1.7121（26.58）t/χ2-9.24-6.11-2.71-2.784.01 P<0.001<0.0010.0080.0090.045

3 討論

合理的營養(yǎng)支持可降低疾病對胃腸道功能、結(jié)構(gòu)的損傷程度，并且在提高患者免疫力及生存率方面有重要意義[10]。重癥肺炎患者處于高分解代謝、低合成營養(yǎng)物質(zhì)狀態(tài)，對營養(yǎng)需求較大，但常因機械通氣、臥床、昏迷而無法滿足自身營養(yǎng)需求[11]。此外，重癥肺炎患者多伴胃腸道功能紊亂，加之體重、胃腸道耐受性不盡相同，因此，對患者實施營養(yǎng)支持時需要兼顧患者胃腸道耐受情況及營養(yǎng)需求，制定合理的個體化營養(yǎng)支持治療方案[10]。重癥肺炎患者一方面大量釋放炎性介質(zhì)進(jìn)入外周血，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，加重胃腸道水腫，迫使腹內(nèi)壓力升高；另一方面因機械通氣致膈肌下移，IAP 升高，兩者共同增加胃腸道負(fù)擔(dān)，影響患者對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，嚴(yán)重者可發(fā)生腹腔間隔室綜合征，增加死亡風(fēng)險[12]。IAP 可作為胃腸功能監(jiān)測方法，操作簡單，創(chuàng)傷小，并且能精準(zhǔn)檢測腹腔內(nèi)壓力變化，有可能成為個體化營養(yǎng)支持治療的重要參照指標(biāo)之一。

本研究依據(jù)IAP 結(jié)果制定合理的個體化營養(yǎng)方案對重癥肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，并以常規(guī)營養(yǎng)方案作為對照組。當(dāng)監(jiān)測組患者IAP 為I 級時EN 速度同對照組，腸道喂養(yǎng)耐受情況較好；當(dāng)IAP為Ⅱ級時，予以降低監(jiān)測組患者的EN 速度，腸道喂養(yǎng)耐受情況略差；IAP 為Ⅲ級及以上時暫停EN，此時患者腸道喂養(yǎng)耐受情況較差。結(jié)果顯示，與對照組相比，監(jiān)測組患者肺部癥狀及體征消失時間、機械通氣時間、住院天數(shù)均減少，腸道喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率降低，說明通過監(jiān)測IAP 并依據(jù)IAP 結(jié)果制定的營養(yǎng)支持治療方案能更有效地改善患者機體狀態(tài)，增強患者恢復(fù)能力，在縮短病程的同時減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生，更利于預(yù)后轉(zhuǎn)歸。PA、ALB 均可反映機體分解及合成代謝狀況，是反映機體營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)[13，14]。與治療前相比，兩組患者治療7d、14d 的PA、ALB、BMI、AG 結(jié)果均較治療前升高，且治療后監(jiān)測組營養(yǎng)指標(biāo)較對照組改善更為顯著，提示兩組在營養(yǎng)支持治療方案下，均可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但靈活的個體化營養(yǎng)支持治療方案對患者整體分解及合成代謝改善作用更佳。說明監(jiān)測重癥肺炎患者IAP 對比常規(guī)4h 胃殘余而言，能更有效、更準(zhǔn)確地掌握患者胃腸道功能、耐受情況及機體的分解代謝情況，從而制定出更合理的營養(yǎng)支持方案。合理的營養(yǎng)支持方案可以緩解胃腸道壓力，減輕胃腸道缺血、缺氧程度，從而使得營養(yǎng)物質(zhì)更有效被吸收，更有利于改善重癥患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，因此監(jiān)測IAP 對重癥肺炎患者尤為重要。此結(jié)果與程偉鶴等[15]研究結(jié)果相似。

朱寶華等[9]分析老年重癥肺炎患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，死亡患者APACHE Ⅱ評分高于存活患者，表明患者的病情程度與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。國外相關(guān)研究亦顯示，APACHE Ⅱ評分與死亡率和 ICU 停留時間相關(guān)[16]。CRP 及PCT 均為臨床常用反映機體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，CRP 對于全身性炎癥反應(yīng)急性期較為敏感， PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，為非特異性炎癥的重要指標(biāo)[2，17]。為深入研究IAP 所制定的個體化營養(yǎng)支持治療方案對重癥肺炎患者感染控制情況、肺功能影響，本研究對入組患者CRP、PCT、動脈血氣中血氧分壓、氧合指數(shù)進(jìn)行檢測，并記錄治療前后APACHE Ⅱ評分。結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療7d、14d 的CRP、PCT 水平下降，血氧分壓、氧合指數(shù)升高，且監(jiān)測組感染指標(biāo)、肺功能改善更為顯著。上述結(jié)果從實驗室檢測角度說明合理的個體化營養(yǎng)支持治療可減輕重癥肺炎患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，使炎癥得到有效控制，提高血氧飽和度，改善患者營養(yǎng)、代謝分解狀態(tài)，這也可能是監(jiān)測組患者可較快改善臨床癥狀的原因之一。

綜上所述，依據(jù)IAP 水平對重癥肺炎患者制定個體化營養(yǎng)支持方案，可顯著縮短重癥肺炎患者的機械通氣時間、住院天數(shù)，減少腸道喂養(yǎng)不耐受情況發(fā)生，并改善患者臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣。