蘭占占

作者單位：鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南 鄭州 450000

冠心病為臨床常見的慢性心血管疾病，高危冠心病患者存在較高的致死風(fēng)險(xiǎn)，年死亡率超過3%，因此必須積極控制病情進(jìn)展。藥物治療對(duì)高危冠心病患者治療效果不佳，多數(shù)需及時(shí)實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療。常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)多采取體外循環(huán)下心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋治療，但是該術(shù)式存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有待進(jìn)一步改善。近年來，體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐漸成熟，臨床應(yīng)用逐漸增多，成為高危冠心病患者治療的新術(shù)式，但是其具體療效尚有待明確分析[1]。為此本研究選擇在我院治療的74 例高危冠心病患者作為研究對(duì)象，對(duì)比分析了體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)與心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的具體療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年10月～2020年3月我院收治的74 例高危冠心病患者，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組（37 例）和觀察組（37 例）。觀察組，男20 例，女17 例，年齡52～65 歲，平均（56.48±4.21）歲；病程3個(gè)月～3年，平均（1.52±0.83）年。對(duì)照組，男22 例，女15 例，年齡52～66 歲，平均（56.74±4.11）歲；病程3 個(gè)月～3年，平均（1.47±0.85）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人心臟外科學(xué)》(翻譯版)對(duì)高危冠心病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];首次心臟手術(shù)者；符合冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)指征者；患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重衰竭者；無法耐受臨床治療者；合并其他嚴(yán)重的并發(fā)癥者等。

1.2 方法觀察組行體外循環(huán)下心臟不停搏的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：常規(guī)靜脈復(fù)合全麻，胸部中間做切口，切開心包后，肝素化處理后建立體外循環(huán)，右上肺靜脈插管，建立體外轉(zhuǎn)流，使心臟處于不停搏狀態(tài)，凝血激活480s 進(jìn)行轉(zhuǎn)機(jī)，靜脈橋遠(yuǎn)端通過分流栓及心表固定器與冠狀動(dòng)脈血管吻合，靜脈橋近端與主動(dòng)脈根部相吻合，手術(shù)完成后血流灌注，直至患者體征穩(wěn)定后停機(jī)。

對(duì)照組行體外循環(huán)下心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)：麻醉方式同觀察組，作胸部正中切口，放置內(nèi)動(dòng)脈牽開器，肝素化處理后建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌停搏液至心臟停搏，隨后實(shí)施冠狀動(dòng)脈搭橋操作，主動(dòng)脈夾側(cè)壁與目標(biāo)血管吻合，心臟復(fù)搏后，近端吻合升主動(dòng)脈和靜脈橋，觀察患者心臟復(fù)搏情況，直至生命體征穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中搭橋支數(shù)及輸血量，記錄兩組術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2 療效 顯效為心絞痛等心肌缺血癥狀完全消失，心電圖、心功能檢查顯示復(fù)常，生命體征穩(wěn)定；有效為心絞痛等心肌缺血癥狀顯著改善，心電圖、心功能檢查顯示復(fù)常，生命體征穩(wěn)定；無效為上述指標(biāo)均無改善，病情進(jìn)展或死亡。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出血、心律失常、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較觀察組術(shù)中搭橋支數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

分組n術(shù)中搭橋支數(shù)（支）術(shù)中輸血量（ml）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組373.53±0.52797.48±106.33358.76±41.5515.48±2.73對(duì)照組373.48±0.571075.48±226.33449.44±50.1118.33±4.15 t 0.3946.7628.4743.490 P 0.6950.0000.0000.001

2.2 兩組術(shù)后效果比較觀察組治療效果顯著好于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療效果比較（n）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。兩組均無死亡病例。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

受人口老齡化影響，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)居民健康危害較大，臨床防治形勢(shì)嚴(yán)峻。高危冠心病患者是指死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的一類冠心病患者，主要為心肌廣泛缺血者（負(fù)荷超聲心動(dòng)檢查）、靜息性左心室功能嚴(yán)重障礙者、左心室功能嚴(yán)重障礙者、多處中等面積灌注缺損者、大面積灌注缺損者、室壁運(yùn)動(dòng)異常者等，該類患者存在嚴(yán)重的心肌缺血癥狀，心功能受損明顯，較多患者合并不穩(wěn)定性心絞痛、左心室擴(kuò)張等癥狀，致死性的心臟事件發(fā)生率較高，患者年死亡率高達(dá)3%以上，需密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)治療，降低急性心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者預(yù)后。冠心病的臨床治療主要分為保守及手術(shù)兩大類。高危冠心病患者保守治療的效果有限，需及時(shí)采取手術(shù)治療，糾正患者心肌缺血等癥狀。冠脈搭橋術(shù)是改善冠狀動(dòng)脈狹窄、恢復(fù)心肌正常供血的可靠術(shù)式，也是治療高危冠心病患者的最有效方法，術(shù)中對(duì)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈之間進(jìn)行搭橋處理，從而恢復(fù)心肌的正常供血、改善心功能、降低心絞痛的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。但是冠脈搭橋術(shù)存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)術(shù)式采取心臟停搏方式，術(shù)中人工暫停心搏，以體外循環(huán)代替心臟功能，使患者處于暫時(shí)性休克狀態(tài)，便于醫(yī)生進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋操作，但是心臟停搏后存在較高的心肌缺血損傷、心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，因而該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，亟待改善。

近年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)方式不斷優(yōu)化改進(jìn)，在體外循環(huán)輔助手術(shù)的情況下，實(shí)現(xiàn)了心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，該術(shù)式將冠狀動(dòng)脈從近端繞過血管狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端，有效縮短了操作時(shí)間，從而實(shí)現(xiàn)了術(shù)中心臟不停搏下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋，可有效減少心臟停搏對(duì)機(jī)體的干擾，并可避免因心臟停搏導(dǎo)致的心肌缺血性損傷，進(jìn)而減少心律失常、心力衰竭、全身感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4，5]。當(dāng)前，體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于高危冠心病患者的救治中。臨床報(bào)道顯示心臟不停搏也可完成高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈搭橋操作，搭橋支數(shù)與心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者搭橋支數(shù)均為3～6 支，體外循環(huán)心臟不停搏未影響冠狀動(dòng)脈搭橋操作[6]。本研究與上述結(jié)果一致。進(jìn)一步分析患者療效顯示，觀察組治療效果顯著好于對(duì)照組，可知心臟不停搏術(shù)式可有效完成冠狀動(dòng)脈搭橋，療效可靠，效果優(yōu)于體外循環(huán)下心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。體外循環(huán)下心臟停搏冠狀動(dòng)脈搭橋的操作復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，術(shù)中輸血量較大，可達(dá)700～1 400ml，而心臟不停搏下冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷性較小，輸血量也較少，為500～900ml，有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷和輸血風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。本研究對(duì)患者術(shù)中輸血量統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中輸血量顯著少于對(duì)照組，可知體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的輸血量較少，手術(shù)安全性更高，與上述研究一致。此外觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后引流量相對(duì)較少，且住院時(shí)間顯著縮短，患者康復(fù)進(jìn)程有效加快，有利于改善高危冠心病患者的預(yù)后。觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能和納入的病例數(shù)較少有關(guān)，還需今后進(jìn)一步探討。

綜上所述，體外循環(huán)下心臟不停搏冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)可有效完成冠狀動(dòng)脈搭橋治療，同時(shí)具有術(shù)中輸血量少、引流量少、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，有助于提高高危冠心病患者的術(shù)后效果，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。