杜素貞 王茜 馬洪濤 張志剛

作者單位：中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院麻醉科，北京 100074

白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，其發(fā)病率在我國(guó)大約為2.76/10 萬(wàn)[1]?？寺⌒园籽〖?xì)胞因?yàn)樵鲋呈Э?、分化障礙、凋亡受阻等機(jī)制在骨骼和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤(rùn)其他非造血組織和器官，同時(shí)抑制正常造血功能?；颊咴谂R床可出現(xiàn)不同程度的貧血、出血、感染、發(fā)熱等癥狀。大部分患者存在白細(xì)胞低、嚴(yán)重貧血、血小板過低等現(xiàn)象，明顯增加手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外對(duì)白血病患者的麻醉研究較少，本研究擬通過選取我院2018年6月～2020年11月收治的白血病患者60 例，探討小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在白血病患者肛腸手術(shù)中的安全性和有效性，旨在尋找一種既安全又有效的麻醉方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院擇期手術(shù)的白血病患者60 例，男33 例，女27 例，年齡18～56 歲，體重40～80kg，其中急性淋巴性白血病28 例，急性非淋巴性白血病21 例，慢性粒細(xì)胞白血病11 例?；颊吣δ芫＃琍LT>50×109/L，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3 組，各20 例。

1.2 麻醉方法患者入室后，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者BP、HR、ECG、SpO2。患者取左側(cè)臥位，于L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺，穿刺針為腰硬聯(lián)合穿刺包內(nèi)的25G 腰麻穿刺針。腦脊液流出示穿刺成功。分別按各組情況給藥，0.9%生理鹽水1ml+0.75%羅哌卡因2ml，配成0.5%羅哌卡因，共計(jì)3ml。其中，A 組:0.5%羅哌卡因1.5ml；B 組：0.5%羅哌卡因1.5ml+5μg 舒芬太尼；C 組：0.5%羅哌卡因2ml,給藥完畢，拔出腰麻穿刺針。10min 后，腰麻平面固定，麻醉平面達(dá)L1后，根據(jù)手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行體位擺放。術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)血壓的30%時(shí)，靜推麻黃堿6～10mg；心率低于50 次/min 時(shí)，靜推阿托品0.5mg，術(shù)中液體量維持在8～10ml·kg-1·h-1。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者疼痛阻滯起效時(shí)間（從給予腰麻藥到患者肛周痛覺消失的時(shí)間）；記錄患者各個(gè)時(shí)間段的運(yùn)動(dòng)阻滯程度（參照修訂的lovett 等級(jí)評(píng)分[2]）；記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(腰麻藥推注后患者抬腿無(wú)力的時(shí)間）、麻醉平面感覺最高阻滯平面（患者給藥后針刺完全不痛的最高平面）、麻醉持續(xù)時(shí)間（給藥后至患者出現(xiàn)疼痛的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（給藥后至患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間）和改良Bromage 最高評(píng)分[3]（0 分，沒有運(yùn)動(dòng)阻滯，患者雙腿可以直腿抬起；1 分，不能直腿抬離床面，但能做曲腿、曲踝運(yùn)動(dòng)；2分，不能屈膝，但能曲踝；3 分，運(yùn)動(dòng)完全阻滯）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA 分級(jí)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較（±s）

表1 3 組患者一般資料比較（±s）

項(xiàng)目A 組B 組C 組P性別（男/女）12/811/910/100.817體重（kg）58.95±6.89 58.90±7.42 59.05±7.21 0.999年齡（歲）38.15±9.10 35.55±10.67 37.20±10.27 0.693手術(shù)時(shí)間（min）27.15±4.28 27.85±3.62 27.50±4.31 0.851 ASA 分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ）11/910/1012/80.946

3 組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，麻醉持續(xù)時(shí)間及麻醉平面等情況見表2。

表2 3 組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 3 組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與C 組比較，*P<0.05，**P<0.01；與A 組比較，▲P<0.05

觀察指標(biāo)A 組B 組C 組感覺阻滯起效時(shí)間（s）298.35±5.24* 298.95±4.17* 288.40±5.53運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（s）643.90±14.64* 639.25±15.38* 618.20±14.11麻醉平面感覺最高阻滯平面（中位數(shù)）T10T10T10麻醉持續(xù)時(shí)間（min） 65.40±1.85** 67.70±2.56**▲ 70.15±3.51運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（min） 106.55±2.39* 106.25±2.65* 123.35±4.90 Bromage 最高評(píng)分1.20±0.52*1.15±0.49*2.00±0.56

3 討論

近年來(lái)，由于人們生活節(jié)奏的加快以及飲食習(xí)慣的改變，肛腸疾病的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，此肛腸手術(shù)逐年增加，患者對(duì)麻醉和手術(shù)的要求也越來(lái)越高?；颊卟粌H要求術(shù)中無(wú)痛，而且術(shù)后的舒適化管理意識(shí)也在逐漸增強(qiáng)。肛腸手術(shù)對(duì)麻醉的要求：①麻醉簡(jiǎn)單，效果確切；②麻醉藥物盡可能地起效快，效果平穩(wěn)，對(duì)循環(huán)影響輕微，藥物消退快；③不影響排尿，術(shù)后不良反應(yīng)少。Van Kleef 等[4]將低比重的、不同濃度的羅哌卡因用于臨床蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，麻醉效果明確，用量少，術(shù)后副作用少，患者恢復(fù)快,為臨床麻醉的發(fā)展提供了臨床基礎(chǔ)。而且羅哌卡因心臟毒性低[2]，較低濃度時(shí)即可產(chǎn)生感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離作用[5]，因此對(duì)于肌松要求不高的短小手術(shù)，如肛腸手術(shù)給予低濃度的羅哌卡因后，患者能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)，較少出現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象。針對(duì)免疫力低下，對(duì)手術(shù)麻醉耐受力差的患者，如白血病患者在移植前必須清除眼、耳、鼻、喉、口腔或皮膚的慢性感染灶，而白血病患者大都存在白細(xì)胞低、嚴(yán)重貧血、血小板過低等現(xiàn)象，麻醉時(shí)要求既不影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又不會(huì)引起患者出血。

本研究結(jié)果表明，3 組患者中，A 組和B 組在相同羅哌卡因濃度下，增加舒芬太尼后，B 組患者麻醉持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明舒芬太尼提高了患者鎮(zhèn)痛質(zhì)量，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。這與Soni 等[6]的研究結(jié)果相符。舒芬太尼作為強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，其脂溶性高，鞘內(nèi)注射后與μ受體結(jié)合，明顯增加了麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。而其對(duì)患者運(yùn)動(dòng)阻滯作用極弱，可以促進(jìn)患者及早的下床活動(dòng)，有利于患者早期恢復(fù)。C 組與A、B 兩組在Bromage最高評(píng)分方面比較，評(píng)分明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明給予羅哌卡因濃度越高的患者運(yùn)動(dòng)阻滯越明顯，術(shù)后麻醉藥物的消退越慢，增加患者的臥床時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥。而A 組和B 組相比，無(wú)明顯差異，說(shuō)明舒芬太尼不能增強(qiáng)羅哌卡因的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用，這與李安學(xué)等[7]的研究結(jié)果相同。因此，小劑量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于白血病肛腸手術(shù)的患者，不僅可減輕患者的痛苦，而且運(yùn)動(dòng)阻滯輕、安全有效。我們針對(duì)60 例白血病患者，采用25G 腰麻穿刺針減少對(duì)白血病患者刺激，減少麻醉操作可能造成的滲血或血腫的形成，采用低劑量的羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼，對(duì)患者的循環(huán)影響不大，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼應(yīng)用于白血病患者肛腸手術(shù)中，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。