許偉源 孫勇 徐峰 蔣承建 彭放

作者單位：紹興市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江 紹興 312000

急診介入治療是治療急性心肌梗死最有效的手段，可盡早開通犯罪血管，恢復(fù)冠脈血流，減少心肌壞死。阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后經(jīng)典的抗血小板治療，能夠有效減少心血管事件的發(fā)生，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)急性或亞急性支架內(nèi)血栓，支架內(nèi)血栓形成是介入治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因眾多，如果不及時處理，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，死亡率高達(dá)20%～25%[1]。本研究報道1 例急性心肌梗死患者行急診PCI 處理了犯罪血管，同時對非梗死血管進(jìn)行支架植入后，出現(xiàn)非梗死相關(guān)冠脈反復(fù)支架內(nèi)血栓形成，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并對其原因及治療策略進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者，男，68 歲，因“胸痛6h”于2020年7月25日入院。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病病史?；颊?h 前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，疼痛不劇，伴背部抽牢不適，因癥狀持續(xù)不能緩解，來我院急診。血壓204/124mmHg，急診肌鈣蛋白無異常，心電圖提示竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯，因血壓高，且心電圖、肌鈣蛋白無特異性改變，予主動脈CTA 排除胸主動脈夾層，后動態(tài)復(fù)查心電圖及肌鈣蛋白，心電圖無明顯改變，肌鈣蛋白上升至1.05ng/ml（參考范圍0.01～0.023ng/ml），因肌鈣蛋白有動態(tài)改變，考慮急性冠脈綜合征，有手術(shù)指征，家屬同意手術(shù)。控制血壓后予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀40mg 負(fù)荷后行急診冠脈造影（見圖1、2），多位造影示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄，左冠狀動脈前降支第一對角支開口以下60%～90%彌漫性狹窄，第一對角支近段起全閉，回旋支未見明顯狹窄，右冠狀動脈遠(yuǎn)段50%左右狹窄，后降支近段90%狹窄。在第一對角支予2.0×15.00mm Demax 球囊預(yù)擴(kuò)后，植入2.25×8.00mm 美敦力藥物支架至對角支病變，9 個大氣壓釋放支架，再次造影未見殘余狹窄（見圖3），考慮前降支近段病變較重，予一并處理。以2.0×15.00mm Demax 球囊以6 個大氣壓預(yù)擴(kuò)前降支近段病變后，置入2.5×14.00mm 雷帕霉素（EXCEL）藥物支架至前降支病變，9 個大氣壓釋放支架，再次造影未見殘余狹窄（見圖4），手術(shù)成功,術(shù)后返回病房，患者胸痛及背部抽牢感均有緩解?；夭》亢蠹s40min 患者再發(fā)背部抽牢不適，且程度較前嚴(yán)重，床邊心電圖提示竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V4 導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，考慮支架內(nèi)急性血栓形成可能，再次急診冠狀動脈造影，造影見前降支支架內(nèi)急性血栓形成（見圖5），予替羅非班10mg 冠脈內(nèi)靜推，經(jīng)導(dǎo)絲放入2.0×15.00mm Demax 球囊到前降支支架處，9 個大氣壓擴(kuò)張后，TIMI 血流3 級，串聯(lián)置入2.5×28.00mm EXCEL 藥物支架至前降支中遠(yuǎn)段病變處，12 個大氣壓釋放支架，再次予2.75×14.00mm美敦力后擴(kuò)球囊至支架內(nèi)，由遠(yuǎn)及近12～16 個大氣壓擴(kuò)張后，再次造影未見殘余狹窄（見圖6），術(shù)后替羅非班針8mg/h 微泵維持36h。期間患者無胸痛及背部抽牢不適。4 天后的早上，患者無明顯誘因下再發(fā)胸痛及背部抽牢，癥狀同前，復(fù)查床邊心電圖提示竇性心律，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V4 導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高，考慮支架內(nèi)亞急性血栓形成可能，再次急診冠脈造影，造影見左冠狀動脈前降支中遠(yuǎn)段支架內(nèi)全閉（見圖7），對角支支架通暢，經(jīng)冠脈內(nèi)替羅非班針推注及2.5×15.00mm Demax 球囊以8～12 個大氣壓擴(kuò)張后，TIMI 血流3 級，經(jīng)導(dǎo)絲放入2.75×15.00mm美敦力后擴(kuò)球囊到前降支支架內(nèi)病變處，用16～20個大氣壓擴(kuò)張后再次造影未見殘余狹窄（見圖8）。術(shù)后繼續(xù)替羅非班針8mg/h 微泵維持36h，因考慮氯吡格雷抵抗，停用氯吡格雷，改用替格瑞洛90mg bid，待替羅非班針結(jié)束后再加用西洛他唑片100mg bid 聯(lián)合抗血小板?；颊邿o胸悶、胸痛再發(fā)，1 周后出院。術(shù)后隨訪6 個月，無胸悶、胸痛再發(fā)。

圖1 急診第一次左冠造影結(jié)果

圖2 急診第一次右冠造影結(jié)果

圖3 第一對角支植入支架

圖4 前降支植入支架

圖5 前降支支架內(nèi)第一次急性血栓形成

圖6 前降支再次植入支架

圖7 急診造影前降支支架內(nèi)再次血栓形成

圖8 支架內(nèi)球囊擴(kuò)張后再通

2 討論

本例患者急性心肌梗死行急診介入治療，處理非梗死相關(guān)冠脈后反復(fù)支架內(nèi)血栓形成。對于急診處理犯罪血管后，是否需要處理其他非梗死相關(guān)冠脈。根據(jù)2019年急性心梗指南[2]，合并多支血管病變的ST 段抬高型心肌梗死患者，行急診梗死相關(guān)動脈血運重建同時，可根據(jù)非梗死相關(guān)動脈病變嚴(yán)重程度和供血范圍同期行血運重建。本例患者第一次非梗死部位支架植入后發(fā)生急性支架內(nèi)血栓，當(dāng)時考慮斑塊負(fù)荷重，支架切割斑塊，未完全覆蓋斑塊可能，導(dǎo)致急性血栓。再次植入支架，完全覆蓋斑塊，在造影支架貼壁良好的情況下，再次支架內(nèi)血栓，我們考慮氯吡格雷抵抗可能，術(shù)后予及時更換替格瑞洛、西洛他唑片抗血小板后，無血栓再發(fā)，而后患者也無胸悶、胸痛再發(fā)，進(jìn)一步證實了氯吡格雷抵抗。

急性支架內(nèi)血栓形成的原因復(fù)雜，常見原因有：支架直徑選擇不合適；支架未完全擴(kuò)張，支架貼壁不良；斑塊未完全覆蓋；血管夾層形成；阿司匹林或氯吡格雷抵抗，藥物相互影響等。氯吡格雷在臨床中的抗血小板作用個體差異較大，部分患者盡管長期服用常規(guī)劑量的氯吡格雷，但臨床上仍不能有效地預(yù)防動脈粥樣硬化血栓性事件發(fā)生，血小板聚集能力不能被有效抑制，這種現(xiàn)象稱為氯吡格雷抵抗，亦稱氯吡格雷無反應(yīng)、氯吡格雷低反應(yīng)等[3]。肝臟CYP2C19 的基因多態(tài)性是氯吡格雷抵抗的重要原因[4]。黃建波等[5]報道心肌梗死患者行急診PCI 后對非梗死相關(guān)血管擇期行PCI，術(shù)后非梗死相關(guān)血管支架內(nèi)反復(fù)亞急性血栓形成，通過血栓彈力圖測得血小板二磷酸腺苷（ADP）通道的抑制率低下，停用氯吡格雷，改用替格瑞洛后隨訪18 個月無缺血事件再發(fā)。陳特等[6]報道1 例前降支支架植入術(shù)后4 天，支架內(nèi)血栓形成，基因檢測示患者 CYP2C19 為慢代謝型，酶活性明顯減弱，后改氯吡格雷為替格瑞洛后無血栓形成。張剛等[7]報道4 例支架內(nèi)急性、亞急性血栓患者經(jīng)積極介入治療后好轉(zhuǎn)。對冠狀動脈支架置入術(shù)后患者出現(xiàn)胸痛必須注意到支架內(nèi)血栓形成的可能性，一旦發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，再次介入手術(shù)為首選方案。冠心病患者多種藥物的應(yīng)用，以及藥物之間的相互作用，也是支架內(nèi)血栓形成的一個原因，蔣端等[8]研究指出,7 種藥物以上的多重用藥是冠心病患者發(fā)生支架內(nèi)血栓的獨立危險因素。

該患者第一對角支梗死部位的支架未發(fā)生血栓，而非梗死部位的支架反復(fù)生成血栓，分析氯吡格雷抵抗可能只是血栓形成的主要原因，而非全部原因，非梗死部位血栓負(fù)荷更重、斑塊未被完全覆蓋、激活局部凝血機(jī)制可能也是血栓形成的原因。因為支架內(nèi)血栓形成原因復(fù)雜，無法對所有PCI 的患者術(shù)前均行CYP2C19 藥物基因檢查或血栓彈力圖。因此對PCI 患者術(shù)后要密切觀察，及時處理閉塞血管尤為關(guān)鍵，該患者每次均在半小時左右開通血管，故預(yù)后良好。本例患者因術(shù)后反復(fù)支架內(nèi)血栓，在換用替格瑞洛的同時，為防止支架內(nèi)血栓再次發(fā)生加用西洛他唑加強抗血小板，臨床效果較好，但對氯吡格雷抵抗的患者，是否僅換用替格瑞洛即可、西洛他唑是否需要加用、加用時長等問題目前無統(tǒng)一結(jié)論，需積累更多病例進(jìn)一步研究，以指導(dǎo)臨床治療。