鄭垚

作者單位：中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院病理科，北京 100074

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine neoplasm，NEN）是起源于胚胎神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物、能夠產(chǎn)生生物活性胺和/或多肽激素的異質(zhì)性腫瘤。由于人體的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞遍布全身各處，所以該腫瘤可發(fā)生于全身多種器官和組織[1]。根據(jù)功能分類，該腫瘤分為功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2]。根據(jù)分化程度分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（Neuroendocrine tumor，NET）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（Neuroendocrine carcin-oma，NEC）、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Mixed neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasm，MiNEN）[3]。消化道是 NEN 最常見的發(fā)病部位，而在我國消化系統(tǒng)來源的NEN 中以胰腺最為常見，其次是直腸和胃。多年來，NEN 的病理學(xué)分類較多，十分困擾病理及臨床醫(yī)生，2019年WHO 發(fā)布了第5版消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類和分級標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇我院近兩年經(jīng)胃腸鏡取樣的胃腸道NEN 67 例，以WHO-2019 版最新分類及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床及病理學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料與方法收集我院近2019年1月～2021年1月經(jīng)胃腸內(nèi)窺鏡取樣的胃腸道NEN 67例臨床、病理及內(nèi)鏡資料進(jìn)行顯微鏡下石蠟切片觀察及免疫組織化學(xué)分析。其中男25 例，女42 例，年齡29～75 歲，平均49.84 歲。經(jīng)格林環(huán)保固定液固定，常規(guī)取材，包埋制片，3mm 連續(xù)切片，常規(guī) HE染色（染液為格林環(huán)保試劑）制片完成后，由4 名病理醫(yī)生依據(jù)2019年WHO 對胃腸肝膽胰NEN 的新分類及分級標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立閱片及科內(nèi)聯(lián)合會診并進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測，觀察內(nèi)鏡下所見及肉眼所見，重點(diǎn)結(jié)合免疫組化及 HE 鏡下觀察聯(lián)合做出診斷。

1.2 免疫組化67 例標(biāo)本經(jīng)常規(guī)取材、制片后，光鏡下仔細(xì)觀察，腫瘤大部分位于粘膜內(nèi)，少部分侵及粘膜肌層或粘膜下層。初步判定可疑為 NEN，選取出腫瘤成分最多、形態(tài)豐富、有一定內(nèi)對照的蠟塊，進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢查。選出的蠟塊均作 CgA（嗜鉻素 A）、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、CK（細(xì)胞角蛋白）、Syn(突觸素）、Ki-67（細(xì)胞增殖指數(shù)）、Vimentin（波形蛋白）等免疫組織化學(xué)染色，結(jié)合鏡下所見，適當(dāng)加做其他標(biāo)記物，以排除非胃腸道來源之可能，其中 1 例食道活檢為排除肺來源之可能，加做了 TTF-1（甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子）、CK7（細(xì)胞角蛋白7）。免疫組化采用 EnVision 法，試劑盒為北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。每批次均選擇已知陽性切片做陽性對照。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌瘤（NET）：①NET G1（Neroendocrine tumours），分裂象<2 個(gè)/10HPF，Ki-67 增殖指數(shù)<3%；②NET G2，分裂象 2～20 個(gè)/10HPF，Ki-67 增殖指數(shù) 3%～20%；③NET G3，分裂象>20個(gè)/10HPF，Ki-67 增殖指數(shù)>20%。分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）：包括小細(xì)胞型（SCNEC）和大細(xì)胞型（LCNEC），核異型性明顯，分裂象>20 個(gè)/10HPF，Ki-67 增殖指數(shù)>20%[4]，可見多灶性壞死，Syn 彌漫表達(dá)，CgA 局灶或弱陽性表達(dá)?；旌闲陨窠?jīng)內(nèi)分泌-非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（MiNEN）：腫瘤是NET 和其他類型癌的混合，每種成分均要大于 30%，核分裂象和 Ki-67 增殖指數(shù)呈多樣性。NETG1G2G3為高分化，分級分別為低、中、高；NEC 為低分化，高級別；MiNEN 分化程度及分級均呈多樣性[3]。

2 結(jié)果

2.1 臨床概況病理學(xué)表現(xiàn)：66 例為NET G1，1 例為食道肺來源的SCNEC。67 例胃腸道NEN 發(fā)病部位分別為直腸 54例（80.6%），胃體 10例（14.9%），胃底 2 例（3.0%），食道 1 例（1.5%）。主要臨床表現(xiàn)有腹部不適，包括腹痛、腹脹、黑便、納差，便潛血、腹瀉、排便不適等。胃來源 12 例 NEN 的臨床表現(xiàn)：5 例（7.5%）為上腹痛、上腹不適，3 例（4.5%）黑便，4 例（5.9%）納差；直腸來源 54 例 NEN 的臨床表現(xiàn)：32 例（47.8%）便潛血，7 例（10.5%）腹瀉，15 例（22.3%）有排便不適感；食道肺來源 NEN 1 例（1.5%）的臨床表現(xiàn)：有燒灼、胃脹不適感。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體形態(tài) 本次 67 例胃腸道的 NEN 內(nèi)鏡下所見不典型，與息肉、腺瘤、潰瘍等不易區(qū)分，通常為稍隆起病灶，粘膜下灰白色、黃色或灰黃色結(jié)節(jié)樣[5]。腫瘤大小0.2～2.0cm。其中斑塊型 11 例（16.4%），隆起型 38 例（56.7%），息肉型 17 例（25.4%），潰瘍型1例（1.5%）。

2.2.2 HE 鏡下表現(xiàn) 鏡下特點(diǎn)為腫瘤大部分位于粘膜內(nèi)（53 例，79.1%），少數(shù)侵及粘膜肌層（5 例，7.5%）或位于粘膜及粘膜下層（9 例，13.4%），無包膜，癌細(xì)胞排列較規(guī)則，呈巢狀、梁索狀、島嶼狀或花帶、腺樣、菊形團(tuán)樣[6]。瘤細(xì)胞大小較一致、中等，胞漿較豐富，核居中，呈圓形、卵圓形，細(xì)胞核具有輕度的異型性，核分裂象少見（常低于2 個(gè)/10HPF），未見明確壞死成分。NEN 細(xì)胞極易變形，如臨床鉗取時(shí)力度過大，經(jīng)常會因?yàn)閿D壓導(dǎo)致細(xì)胞變形，鏡下可見局部堆積成片或線條狀結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞，無法分辨細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，此時(shí)必須進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測才能分辨腫瘤細(xì)胞來源。

2.2.3 組織學(xué)分型 組織病理顯示 67 例腫瘤鏡下 66例為NET G1，均彌漫性表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物：Syn、CD56（+）、NSE（+）、CgA 胃來源均為陽性，直腸來源 21.6%（+）；其余免疫組化標(biāo)記物：Ki67（+）<3%，Vimentin（+），CK（+）；1 例為食道肺來源之NEC（小細(xì)胞型）/（SCNEC），神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物 Syn、CD56、NSE、CgA 均為陽性，其余免疫組化標(biāo)記物：Ki67（+）>80%，Vimentin（+），CK（+），P40（-），CK7（+），CK20（-），TTF-1（+）。見表1。

表1 67 例NEN 特征和免疫組化檢測結(jié)果

2.3 預(yù)后不同病理類型NEN 患者的生存時(shí)間不同，本組病例 66 例為NET G1，腫瘤經(jīng)病理活檢明確診斷后，均擴(kuò)大電刀切除或 ESD（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)）切除，基底及周邊切緣未見腫瘤殘留，隨訪 3個(gè)月～2年，無死亡病例，無復(fù)發(fā)病例。1 例食道肺來源之NEC（小細(xì)胞型）/（SCNEC），隨訪 2 個(gè)月，患者正在進(jìn)行化療+免疫治療中。

3 討論

消化道是NEN 最常見的發(fā)病部位，雖然胰腺是最常發(fā)生部位，但近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，國民健康意識的不斷提升，國民健康體檢次數(shù)的不斷增加，胃腸道內(nèi)窺鏡檢查的逐漸普及，胃腸道NEN 的發(fā)現(xiàn)越來越早期化，內(nèi)鏡下小活檢以及 ESD切除標(biāo)本的NEN 的診斷要求也在不斷提高。

2019年WHO 對胃腸肝膽胰NEN 的新分類標(biāo)準(zhǔn)與以往有兩點(diǎn)不同之處：①依據(jù)核分裂象和增殖指數(shù)的不同，分化好的NET 分類為 G1、G2、G3。②將混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）重新定義為MiNEN,腫瘤內(nèi)是NET 和其他類型癌的混合，每種成分均要大于30%，核分裂象和 Ki-67 增殖指數(shù)呈多樣性。NET G1G2G3 為高分化，分級分別為低、中、高；NEC 為低分化，高級別；MiNEN 分化程度及分級均呈多樣性[7～9]。新的分類更有助于病理醫(yī)生對該疾病做出明確診斷。

胃腸道NET 和SCNEC 由于細(xì)胞小而特異性不明顯，極易與淋巴細(xì)胞混淆，上述腫瘤細(xì)胞排列較規(guī)則，細(xì)胞比淋巴細(xì)胞稍大，核居中，而淋巴細(xì)胞核常偏位，排列較松散，尤其是遇到擠壓變形的活檢標(biāo)本，免疫組化除了常規(guī)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物外還需加做白細(xì)胞共同抗原（LCA）加以鑒別。胃腸道LCNEC 細(xì)胞較大，易與低分化癌和鱗狀細(xì)胞癌混淆，前者排列呈巢狀、小梁狀、玫瑰花環(huán)樣或柵欄狀，后者排列不規(guī)則，需要其他腫瘤特異性標(biāo)記物與神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物共同鑒別，如肺腺癌 TTF-1、CK7，消化道腺癌 CK20、CDX2，鱗癌 P40、P63 等。MiNEN 腫瘤內(nèi)是NET 和其他類型癌的混合，易與其他類型腫瘤混淆，根據(jù)腫瘤大小，盡量全部取材，多層次切片，每種成分均要大于30%才能診斷為MiNEN。

我院 67 例病例結(jié)合免疫組化結(jié)果最終66 例診斷為NET G1，來源于胃和直腸的 NET 標(biāo)記物NSE、Syn、CD56、CKp 均為陽性，來源于胃的 NET標(biāo)記物 CgA 均為陽性，直腸來源的 NET 標(biāo)記物CgA 僅 21.6%陽性。1 例為食道肺來源SCNEC，HE鏡下所見食道活檢組織 5 塊，2 塊有完好的復(fù)層鱗狀上皮，3 塊上皮脫失呈現(xiàn)潰瘍周邊之改變，粘膜內(nèi)及粘膜下層大量較小細(xì)胞浸潤，正常結(jié)構(gòu)消失，大部分腫瘤細(xì)胞變形嚴(yán)重，少部分腫瘤細(xì)胞排列較規(guī)則，細(xì)胞較淋巴細(xì)胞稍大，活檢組織內(nèi)腫瘤無界限，影像檢查報(bào)告示該病例有肺占位結(jié)節(jié)，肺與食道病變處無明顯關(guān)系，病變部位與肺結(jié)節(jié)相距較遠(yuǎn)，免疫組化結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)記物 Syn、CD56、NSE、CgA 均為陽性，其余免疫組化標(biāo)記物：Ki67（+）>80%，Vimentin（+）、CK（+）、CK7（+）、TTF-1（+），P40（-）、CK20（-）。結(jié)合免疫組化結(jié)果，病變符合肺來源SCNEC。食道發(fā)生的NEN 非常少見，活檢發(fā)現(xiàn)首先要排除其他部位來源之可能，因此除了常規(guī)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，還要根據(jù)病史、臨床所見、其他檢查以及 HE 鏡下所見，綜合判斷加做其他標(biāo)記物以明確診斷。

免疫組化檢查的應(yīng)用是病理醫(yī)生對于 NEN 診斷的最有利證據(jù)。NSE 是首先發(fā)現(xiàn)的共同標(biāo)記物，因敏感性強(qiáng)、特異性差等特點(diǎn)，需要與其他標(biāo)記物聯(lián)合使用；Syn、CD56、CgA 則是特異性、敏感性均較強(qiáng)的標(biāo)記物，常聯(lián)合應(yīng)用；最常用的 CgA，在多數(shù)結(jié)直腸和部分闌尾的 NET 中不表達(dá)，而且低分化NEN 常表現(xiàn)為陰性；而 Syn 的產(chǎn)生不依賴于神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒的形成，對低分化的 NEN 診斷可能更有幫助，因此 NSE、CgA、Syn、CD56 的聯(lián)合使用是標(biāo)記NEN 的常用方法[10～12]。上皮性標(biāo)記物廣譜 CK存在不同程度的表達(dá)，通常提示瘤細(xì)胞有多向分化的特點(diǎn)，如果排除其他部位來源之可能，需要加做其他上皮標(biāo)記物，如 CK7、TTF-1，用來標(biāo)記肺來源；P40、P63 用來標(biāo)記鱗狀細(xì)胞癌等。Vimentin 是進(jìn)一步證實(shí)為非上皮性腫瘤的證據(jù)之一。Ki-67 則是明確分類的有利證據(jù)。

綜上所述，及時(shí)掌握最新疾病病理診斷分類及分級，充分取材，HE 鏡下細(xì)致觀察，結(jié)合最先進(jìn)的病理檢查手段（免疫組化）進(jìn)行最終診斷是胃腸道NEN 病理診斷的重點(diǎn)所在，才能進(jìn)一步提升對該疾病的病理診斷水平。