陳彩紅 鐘珍 孫春嬋

作者單位：廣州市番禺區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 511430

2型糖尿?。═2DM）是全球范圍內主要的公共衛(wèi)生問題之一，總患病人數(shù)已近4.5 億，且呈逐年增加趨勢[1]。隨著患者機體糖代謝的進一步紊亂，容易引發(fā)大血管病變、神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病足等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命[2，3]。在治療方面，二甲雙胍、格列美脲等降糖藥物已廣泛應用于臨床，但單純依靠藥物控制血糖的實際效果不理想。有學者指出，建立系統(tǒng)有效的自我管理行為是最佳的、最經(jīng)濟的T2DM 干預模式[4]。因此，加強健康宣教，提高患者對T2DM 的認知以及自我管理能力至關重要。近年來，并發(fā)癥模擬體驗式健康教育逐漸獲得了臨床醫(yī)師和患者的普遍認可，其主要通過并發(fā)癥模擬工具幫助患者體驗糖尿病并發(fā)癥的癥狀和預后，讓患者直觀地了解糖尿病的危害，強化患者遵醫(yī)行為[5]。已有研究證實[6]，糖尿病并發(fā)癥體驗式健康教育可顯著提高T2DM 患者自我管理能力，改善血糖控制效果?；诖?，本研究選取120例社區(qū)T2DM 患者為研究對象，探討并發(fā)癥模擬體驗在T2DM 健康教育中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年1～9月廣州市番禺區(qū)洛浦街社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病門診的120 例T2DM 患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。納入標準：①年齡18～70 歲；②符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中的T2DM 診斷標準[7]；③患者意識清楚，且愿意接受和配合調查；④認知能力正常，無精神類疾??；⑤臨床資料齊全，可配合隨訪。排除標準：①妊娠期糖尿病及其他類型糖尿病者；②嚴重急、慢性并發(fā)癥或合并其他嚴重臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④合并免疫缺陷病者；⑤無法定期參加隨訪者。對照組男36 例，女24 例；年齡29～66 歲，平均（45.72±6.51）歲；病程2～16年，平均（6.18±2.05）年；文化水平：高中及以下39 例，大專及以上21 例。觀察組男32 例，女28 例；年齡31～69 歲，平均（46.11±6.43）歲；病程2～18年，平均（6.31±2.24）年；文化水平：高中及以下42例，大專及以上18 例。兩組患者性別比、年齡、病程、文化水平等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法成立健康教育小組，兩組患者均由同一位健康小組成員進行宣教，且宣教次數(shù)、宣教時間均相同。對照組采用常規(guī)T2DM 健康教育方法，包括一對一口頭宣教、T2DM 知識集體授課、展示圖片、發(fā)放宣傳資料、用藥指導以及健康生活方式指導等。觀察組在常規(guī)T2DM 健康教育的基礎上配合并發(fā)癥模擬體驗進行宣教，具體方式：①第1 周進行冠心病癥狀的模擬體驗，指導患者穿上背心，取仰臥位，將沙袋放置在患者胸前口袋內，模擬冠心病發(fā)病時胸部的壓迫感，根據(jù)患者體型收緊束帶，同時收緊背部的松緊帶，模擬冠心病發(fā)病時放射到背部的壓迫感。②第2 周進行糖尿病腎病的模擬體驗，指導患者觀察、觸摸正常的腎臟模型和衰竭后的腎臟模型，直觀感受兩者表面、質地、形態(tài)的區(qū)別，并闡述糖尿病腎病的發(fā)病機制及預后。③第3 周進行糖尿病眼病的模擬體驗，指導患者佩戴糖尿病視網(wǎng)膜病變初期的模擬眼鏡，感受視物模糊體驗；隨后更換佩戴白內障模擬眼鏡，感受雙眼能見范圍縮小、視物模糊癥狀，并指導其通過閱讀文字來感受糖尿病眼病導致的日常不便。④第4 周進行糖尿病神經(jīng)病變的模擬體驗，指導患者帶上針織手套，進行手部精細運動，如打開瓶蓋從瓶中取出血糖試紙、從一碗綠豆中挑出混在其中的紅豆等操作，讓患者體驗神經(jīng)病變引起的感覺異常及導致的精細運動受損給生活帶來的不便；另外，指導患者在海綿墊上行走，體驗糖尿病神經(jīng)病變引起的腳踩棉花樣感及步履不穩(wěn)的感受。⑤在患者體驗每個糖尿病并發(fā)癥后，引導患者闡述自己的想法和體驗，宣教者再講解每個體驗活動的意義以及糖尿病并發(fā)癥的相關知識。

1.3 觀察指標①干預前和干預后3 個月采用糖尿病控制狀況量表（CSSD-70）[8]評估兩組患者疾病控制效果。CSSD-70 是由上海瑞金醫(yī)院糖尿病中心設計制定，一共6 個維度（70 個條目），包括糖尿病自覺癥狀（11 個條目）、生活習慣（15 個條目）、治療情況（8 個條目）、生存技能（15 個條目）、治療目標（7 個條目）、疾病知識（14 個條目），每個條目根據(jù)5 種不同程度計0 分、0.5 分、1 分、1.5 分、2 分，滿分140 分，得分越高表示疾病控制效果越好。②兩組患者均隨訪3 個月，采用修訂版Morisky 藥物依從性量表（MMAS-8）[9]評估兩組患者隨訪期間用藥依從性。MMAS-8 包括8 個條目，其中第1、2、3、4、6、7 條目回答“是”計為0 分，回答“否”計為1分，第5 條目回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，第8 條目根據(jù)5 個備選答案依次計1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分、0 分。評估得分為8 分表示依從性高，6 分≤得分<8 分表示依從性中等，得分<6 分表示依從性差。③比較兩組患者干預前、干預后3 個月的血糖指標。采集兩組患者清晨空腹狀態(tài)下靜脈血5ml，經(jīng)3 500r/min 離心處理10min 后檢測空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），隨后囑患者服用75g 葡萄糖液，于2h 后再次檢測血糖水平，即餐后2h 血糖（2hPG）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，干預前后組內比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者糖尿病控制效果比較干預前，兩組患者CSSD-70 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后3 個月，觀察組患者自覺癥狀、生活習慣、治療情況、生存技能、治療目標、疾病知識評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組患者CSSD-70 評分比較（±s，分）

表1 干預前后兩組患者CSSD-70 評分比較（±s，分）

組別自覺癥狀生活習慣治療情況生存技能治療目標疾病知識干預前對照組（n=60）11.34±2.0516.94±3.118.21±1.8512.71±2.678.01±1.3315.78±3.64觀察組（n=60）11.51±1.9517.01±2.988.15±1.8812.64±2.597.89±1.3915.83±3.57 t 0.3470.5170.1140.3050.3290.172 P 0.7010.4840.8930.7880.7510.816干預后3個月對照組（n=60）13.85±2.3519.27±2.7810.06±2.1614.77±3.129.86±1.4220.46±3.21觀察組（n=60）16.32±2.6223.75±3.5513.53±2.3917.63±3.4611.95±1.7424.74±3.09 t 3.0316.8374.5473.5382.7917.136 P 0.0090.0000.0000.0010.0110.000

2.2 兩組患者用藥依從性比較隨訪期間，觀察組患者用藥依從性高的比例為70.0%，對照組患者用藥依從性高的比例為48.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較[n（%）]

2.3 干預前后兩組患者血糖指標比較干預前兩組患者血糖指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后3 個月，觀察組患者FPG、HbA1c、2hPG 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 干預前后兩組患者血糖指標比較（±s）

表3 干預前后兩組患者血糖指標比較（±s）

組別FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）干預前對照組（n=60）9.87±1.31 17.64±3.21 8.76±1.65觀察組（n=60）9.84±1.35 17.55±3.34 8.82±1.57 t 0.1040.2510.247 P 0.8920.6720.685干預后3個月對照組（n=60）8.24±1.23 14.59±2.46 7.25±1.19觀察組（n=60）6.88±1.04 12.07±2.17 6.49±0.73 t 3.4364.3962.475 P 0.0030.0000.021

3 討論

有資料顯示[10]，自改革開放以來，我國T2DM發(fā)病率從0.67%升至10.9%，不僅給患者生活質量、身心健康帶來嚴重影響，同時增加了社會和家庭負擔。T2DM 發(fā)病機制復雜，且尚無根治的藥物和方法，患者血糖若得不到良好控制，在長期高糖狀態(tài)下容易導致心血管疾病、慢性腎衰竭、失明、截肢甚至癌癥等[11～13]。有學者指出[14]，與常規(guī)管理相比，有效的健康教育聯(lián)合常規(guī)管理有助于更好地控制T2DM 患者血糖水平，降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。健康教育是一種有目標、有計劃的教育反饋活動，主要目的在于提高患者對自身疾病的認知水平，增強治療依從性。健康教育被認為是提高T2DM 患者自我管理效能、控制血糖水平的重要手段之一[15，16]。但在實際臨床工作中，傳統(tǒng)的健康教育多為集中授課，灌輸式的方式容易降低患者的積極性，尤其對于T2DM 初發(fā)患者干預效果有限[17]。

糖尿病并發(fā)癥模擬教具于2015年應用于健康教育中，有利于患者親身體驗糖尿病并發(fā)癥帶來的嚴重危害，調動其主觀能動性。在國內的一項研究中，馬曉娟等[18]選取100 例T2DM 患者為研究對象，隨機分為兩組后分別予以常規(guī)健康教育和糖尿病并發(fā)癥體驗式健康教育，結果顯示干預后2個月參與糖尿病并發(fā)癥體驗式健康教育的患者自我管理效能評分、自我管理行為評分均顯著高于常規(guī)健康教育患者（P<0.05），且血糖控制效果更佳（P<0.05）。糖尿病并發(fā)癥早期一般并無明顯的特異性癥狀，患者不會感受到并發(fā)癥導致的日常生活不便和危害，致使其缺少保持健康行為方式、良好用藥依從性的動機，而糖尿病并發(fā)癥模擬體驗可以很好地彌補這一缺陷[19]。在本研究中，對照組患者予以常規(guī)健康教育，觀察組患者在此基礎上配合并發(fā)癥模擬體驗干預，結果顯示，干預后3 個月觀察組患者糖尿病控制效果評分和治療依從性均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示在健康教育中應用并發(fā)癥模擬體驗可有效提高患者對T2DM 相關知識和危害的了解，使患者有信心、有動力保持良好的遵醫(yī)行為，進而改善疾病控制效果，與孫璐等[20]研究結果相似。并發(fā)癥模擬體驗可以讓糖尿病患者從視覺、觸覺等方面直觀地感受糖尿病并發(fā)癥的嚴重性，從而使患者重視疾病，建立健康行為方式與生活習慣；并發(fā)癥模擬體驗相對傳統(tǒng)健康教育方式更具趣味性、互動性，更易形成良好的護患溝通與學習氛圍，患者參與度高；并發(fā)癥模擬體驗與理論知識講解相結合，有利于患者對抽象內容的理解和記憶，提高患者對糖尿病知識的知曉率。另外，通過檢測兩組患者干預前后血糖指標發(fā)現(xiàn)，干預后3 個月觀察組患者FPG、2hPG、HbA1c 水平均低于對照組（P<0.05），證實了并發(fā)癥模擬體驗具有理想的實際效果，提高了患者血糖控制水平。但由于本研究隨訪時間較短，關于并發(fā)癥模擬體驗是否有利于降低T2DM 患者并發(fā)癥發(fā)生率尚無定論，需要后續(xù)納入樣本量、延長隨訪時間繼續(xù)探討。

綜上所述，并發(fā)癥模擬體驗能提高患者對糖尿病并發(fā)癥危害的認知度、用藥依從性及自我管理能力，改善血糖水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育形式，值得臨床推廣應用。