姜新強(qiáng) 張 防

單縣中心醫(yī)院骨一科，山東 菏澤 274300

足踝部皮下組織血運(yùn)較差，當(dāng)受到外力創(chuàng)傷后容易引起軟組織缺損，皮下深部組織及骨頭暴露在空氣狀態(tài)下，增加了感染發(fā)生率，同時(shí)也為臨床治療增加了一定的難度。若治療不及時(shí)或治療方案不當(dāng)，將會(huì)引起創(chuàng)面感染、肌腱壞死等并發(fā)癥［1］，導(dǎo)致功能喪失，影響患者正常工作與生活。傳統(tǒng)臨床治療足踝軟組織缺損多予以加壓包扎，配合皮瓣修復(fù)治療，在改善患者癥狀方面具有顯著的作用，但創(chuàng)面愈合效果差，達(dá)不到預(yù)期效果［2］。隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，負(fù)壓封閉引流（VSD）在臨床得以應(yīng)用，其能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)創(chuàng)面的覆蓋，促進(jìn)肉芽再生。對(duì)于骨外露者通過(guò)穿支皮瓣移植保護(hù)受損軟組織，促進(jìn)臨床恢復(fù)。本研究擬觀察VSD聯(lián)合穿支皮瓣移植在足踝組織缺損治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2018年5月—2020年5月到單縣中心醫(yī)院就診的足踝軟組織缺損病例60例，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組：男17例，女13例，年齡21～68歲，平均年齡（46.63±6.72）歲，受傷至入院時(shí)間2～21 h，平均（14.24±3.54）h；致傷原因：13例碾壓傷，8例車禍傷，6例跌倒傷，其他3例；對(duì)照組：男18例，女12例，年齡20～67歲，平均年齡（46.53±6.59）歲，受傷至入院時(shí)間2～22 h，平均（14.31±3.26）h。致傷原因：12例碾壓傷，9例車禍傷，7例跌倒傷，其他2例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)MRI檢查、影像學(xué)診斷均確診為足踝軟組織缺損［3］；（2）調(diào)查前向患者及家屬說(shuō)明研究目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，征得家屬及患者知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（3）患者年齡≥18歲，且能夠正常交流；（4）不存在皮瓣移植及VSD禁忌癥排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在心肝腎功能障礙；（2）合并精神異常、心理障礙或意識(shí)喪失患者；（3）患者存在惡性腫瘤疾?。唬?）聽(tīng)力喪失、無(wú)法正常語(yǔ)言溝通或難以配合患者；（5）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；（6）病情不穩(wěn)定患者；（7）存在皮瓣移植、VSD禁忌癥患者。

1.3 方法

觀察組：給予VSD聯(lián)合穿支皮瓣移植治療，患者行連續(xù)硬膜外麻醉，將創(chuàng)面壞死組織及異物清除，將內(nèi)部纖維分離、死腔隔開(kāi)。材料制作應(yīng)結(jié)合患者創(chuàng)面形狀、大小。利用血管鉗鉆孔，選擇多孔段引流管，注意端孔及側(cè)孔能夠得到全面覆蓋，檢查引流管有無(wú)堵塞，保證通暢。引流管周邊留置2 cm左右距離，確保引流管填充創(chuàng)面，避免留下孔隙。引流管從創(chuàng)面或周邊正常組織穿出。將創(chuàng)面及周圍皮膚擦拭干凈后，用薄膜粘貼，確保完全覆蓋創(chuàng)面。連接引流管與負(fù)壓裝置，必要時(shí)采用串聯(lián)方式連接2個(gè)負(fù)壓裝置。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者引流液顏色、性狀，保障負(fù)壓裝置密封性及引流管無(wú)松動(dòng)。結(jié)合患者患肢供血情況調(diào)整負(fù)壓，避免引起缺血壞死。VSD引流后1周左右實(shí)施穿支皮瓣移植術(shù)。將負(fù)壓密閉引流裝置拆除后行連續(xù)硬膜外麻醉，皮瓣切除采用逆行方式，于皮瓣上行一橫向切口，使得小隱靜脈、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)暴露，結(jié)合神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管走向?qū)ζぐ晡恢米龀鱿鄳?yīng)的調(diào)整，將神經(jīng)切斷，血管結(jié)扎后將皮瓣周邊皮膚切開(kāi)直至抵達(dá)深筋膜，逆行打開(kāi)皮瓣及神經(jīng)血管蒂，依次進(jìn)行小隱靜脈分離、結(jié)扎，由腓動(dòng)脈穿支皮瓣血供，將皮瓣切開(kāi)并帶入神經(jīng)及部分肌肉，改善血供。皮瓣縫合于受區(qū)，術(shù)后引流1～2 d，將患者下肢墊高，常規(guī)抗生素治療3～4 d。對(duì)照組：傳統(tǒng)創(chuàng)面+穿支皮瓣移植。術(shù)前常規(guī)創(chuàng)面清洗，對(duì)骨折予以固定，修復(fù)神經(jīng)，方法同觀察組。清創(chuàng)后進(jìn)行加壓包扎，確保無(wú)感染后實(shí)施皮瓣移植修復(fù)，同觀察組。術(shù)后皮瓣予以油紗覆蓋，敷料加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估治療前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Kphoed）、疼痛評(píng)分（VAS）、治療效果，隨訪并發(fā)癥發(fā)生率。（1）Kphoed評(píng)分用于對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，分值范圍為0～100分，高分值代表更好的踝關(guān)節(jié)功能［4］。（2）VAS評(píng)分用于對(duì)患者疼痛程度評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，0～3分表示輕度疼痛，患者能夠耐受，不影響睡眠與生活；4～6分表示中度疼痛，需接受鎮(zhèn)痛藥物輔助治療；7～10分表示疼痛劇烈，無(wú)法耐受，嚴(yán)重影響睡眠［5］。（3）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后皮瓣存活、對(duì)外形滿意、色澤與彈性正常，表示顯效；術(shù)后皮瓣存活，但外形質(zhì)地較差、色澤彈性不佳，表示有效；皮瓣死亡、出現(xiàn)感染、病情加重，表示無(wú)效［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。治療效率及并發(fā)癥發(fā)生率用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P≤0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)、抗生素應(yīng)用及住院用時(shí)與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且在換藥次數(shù)、皮瓣切取面積方面，觀察組較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者Kphoed評(píng)分、VAS評(píng)分比較

兩組患者治療后Kphoed評(píng)分提高、VAS評(píng)分降低，優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組間比較治療前差異較小，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過(guò)不同方式治療，觀察組較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率大于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組總有效率差異P=0.002，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討 論

足踝部外傷多由車禍傷、工傷等所致，患者創(chuàng)面多存在深部骨組織及肌腱組織外露，使得治療難度增加，存在較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。若處理不及時(shí)或處理方式不當(dāng)，將會(huì)引起深部組織感染、壞死，導(dǎo)致肢體功能喪失，降低患者生活質(zhì)量［7］。臨床治療足踝軟組織缺損強(qiáng)調(diào)積極修復(fù)缺損，促進(jìn)外觀及功能的恢復(fù)。對(duì)于清潔創(chuàng)面多選擇Ⅰ期清創(chuàng)、血運(yùn)重建及皮瓣修復(fù)治療，若創(chuàng)面污染嚴(yán)重則需要分期治療，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓引流覆蓋，然后實(shí)施皮瓣移植，提升修復(fù)效果［8］。

作為一種新型引流技術(shù)，VSD在感染預(yù)防方面有著顯著的效果，在負(fù)壓吸引作用下能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)微小壞死組織及創(chuàng)面分泌物的控制，減少炎癥介質(zhì)滲出，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率。其次，負(fù)壓吸引能夠改善局部微循環(huán)，緩解組織水腫及創(chuàng)面滲出，有利于微血管擴(kuò)張，改善創(chuàng)面血供質(zhì)量，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間［9-10］。在VSD引導(dǎo)作用下，無(wú)需進(jìn)行特殊處理，能夠防止頻繁換藥操作對(duì)組織產(chǎn)生的損傷，不僅降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，而且能夠加快肉芽組織生長(zhǎng)［11］。采用游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，僅對(duì)骨外露部分實(shí)施皮瓣移植，大大減少了皮瓣切除面積，減少了創(chuàng)傷及創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間。不僅如此，VSD的應(yīng)用避免了穿支皮瓣移植操作中的血管犧牲，擁有更豐富的血運(yùn)條件，移植存活率高，風(fēng)險(xiǎn)降低，手術(shù)時(shí)間更短［12］。此次研究觀察組患者實(shí)施VSD聯(lián)合穿支皮瓣移植治療，發(fā)現(xiàn)該組患者抗生素應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面短于對(duì)照組，換藥次數(shù)、皮瓣切取面積少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)了該治療方式的優(yōu)勢(shì)。皮瓣切除可結(jié)合患者實(shí)際情況，在滿足足踝部皮膚缺損需求的同時(shí)，保障皮瓣切除安全性，盡可能減少對(duì)供應(yīng)區(qū)域的損傷［13-14］。兩組患者術(shù)后Kphoed評(píng)分、VAS評(píng)分比觀察組更好，且觀察組總有效率達(dá)到93.3%，較對(duì)照組高，體現(xiàn)了該治療方式對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的改善作用及對(duì)疼痛的緩解作用。對(duì)比兩組安全性，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥率僅為6.7%，低于對(duì)照組，提示其預(yù)后良好。但由于樣本少、精力有限，研究可能存在一定的偏倚，在后續(xù)研究中應(yīng)加大樣本、增加隨訪指標(biāo)，進(jìn)一步探究VSD及穿支皮瓣移植的遠(yuǎn)期效果，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（xˉ±s）

表2 兩組患者Kphoed評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分，xˉ±s）

表3 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

綜上所述，針對(duì)足踝軟組織缺損患者給予VSD聯(lián)合穿支皮瓣移植治療，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短，能夠減少皮瓣切除面積，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能改善，術(shù)后并發(fā)癥少，療效可靠，可予以推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突