劉娟，張娟，白靜，尚彪

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，南充市中心醫(yī)院 兒科，四川 南充 637000)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是兒科的常見病、多發(fā)病，也是導(dǎo)致5 歲以下兒童死亡的重要原因之一[1]。而引起CAP 的病原菌分布在不同地區(qū)有一定的差異，病原菌的構(gòu)成比及致病菌的耐藥性隨時(shí)間變遷也會(huì)發(fā)生變化。我們通過對近3年于南充市中心醫(yī)院兒科住院的CAP 患兒病原菌分布和細(xì)菌的耐藥情況進(jìn)行分析，以期為本地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)性治療CAP 提供一定的理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2016年1月至2018年12月于南充市中心醫(yī)院兒科病房住院的CAP 患兒合格痰液標(biāo)本分離出的菌株。

1.2 方法

1.2.1 痰液標(biāo)本采集和處理

患兒均于入院當(dāng)天使用抗生素前采集痰液標(biāo)本，經(jīng)生理鹽水清洗口腔后采用咽深部負(fù)壓吸引法，收集大于1 mL 的痰液于一次性無菌痰液收集器中，標(biāo)本采集后2小時(shí)內(nèi)送檢。每低倍鏡下鱗狀上皮細(xì)胞＜10 個(gè)，多核白細(xì)胞＞25 個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞:多核白細(xì)胞者＜1:2.5 者為合格痰標(biāo)本。合格標(biāo)本接種于培養(yǎng)基，分離的病原菌濃度≥105 cfu/mL，選＞60%的優(yōu)勢病原菌行藥敏試驗(yàn)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗(yàn)方法

將采集的痰液標(biāo)本分別接種于巧克力平板、羊血平板、麥康凱平板/中國藍(lán)平板，巧克力平板及羊血平板，置于5% CO2環(huán)境，35 ℃孵育，18 ～24 h 觀察結(jié)果；培養(yǎng)基由貝瑞特生物技術(shù)有限公司提供。采用美國BD公司生產(chǎn)phoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)，細(xì)菌鑒定嚴(yán)格按說明書操作和全國臨床操作規(guī)程進(jìn)行[2]，藥敏嚴(yán)格按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014年[3]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判定。測定抑菌濃度(MIC)的質(zhì)控菌株: 金黃色葡萄球菌ATCC29213, 副流感嗜血桿菌ATCC49247, 大腸埃希氏菌ATCC25922，肺炎克雷伯ATCC700603。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率(%) 表示。

2 結(jié) 果

2.1 2016—2018年CAP 病原菌分布

2016—2018年共培養(yǎng)病原菌957 株，每年分離病原菌為328 株、310 株、319 株，檢出菌株以革蘭氏陰性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌及肺炎克雷伯菌，革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌。見表1。

表1 2016—2018年CAP病原菌分布(n，%)

2.2 2016—2018年產(chǎn)酶菌株檢出率

2016—2018年耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP) 檢出率分別為35.29%、38.55%、40.70%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 檢出率分別為42.86%、48.00%、58.33%, 耐甲氧西林的溶血葡萄球菌(MRSH)檢出率分別為60.00%、66.67%、71.43%, 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 的大腸埃希菌檢出率分別為37.7%、40.68%、43.08%，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌檢出率分別為48.21%、51.85%、53.57%。見表2。

表2 2016—2018年產(chǎn)酶菌株檢出情況[%(n/N)]

2.3 2016—2018年主要革蘭氏陽性菌藥敏結(jié)果

檢出的主要革蘭氏陽性菌均對紅霉素、克林霉素100% 耐藥，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株；肺炎鏈球菌青霉素耐藥率分別為35.29%、38.55%、40.70%，對頭孢噻肟、頭孢曲松未檢出耐藥；金黃色葡萄球菌及溶血葡萄球菌對苯唑西林耐藥達(dá)50% 左右，對頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥率較低。見表3。

表3 2016—2018 主要革蘭氏陽性菌耐藥率(%)

2.4 2016—2018年主要革蘭氏陰性菌藥敏結(jié)果

檢出的主要革蘭氏陰性菌對亞胺培南未檢出耐藥，對丁胺卡拉霉素耐藥率很低，對哌拉西林/ 他唑巴坦耐藥率較低，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率較高且呈逐年上升趨勢，對氨芐西林耐藥率均在75%以上；流感嗜血桿菌對頭孢替坦、頭孢匹美、氨曲南、妥布霉素、環(huán)丙沙星均為檢出耐藥，對頭孢呋辛耐藥均在60%左右；克雷伯菌屬對氨芐西林/ 舒巴坦、慶大霉素耐藥率均在50% 以上，對頭孢替坦耐藥率均在80% 以上；銅綠假單胞菌對頭孢替坦、復(fù)方新諾明100%耐藥，對氨芐西林/舒巴坦耐藥率幾乎均達(dá)90% 以上。見表4。

表4 2016—2018年主要革蘭氏陰性菌耐藥率(%)

3 討 論

CAP 的病原學(xué)研究一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，細(xì)菌感染是發(fā)展中國家兒童肺炎的重要病因，也是重癥肺炎的首要因素。細(xì)菌的耐藥是一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康的問題，抗生素的過度使用加速了耐藥性產(chǎn)生的過程。針對病原菌合理選擇抗菌藥物是避免誘導(dǎo)耐藥產(chǎn)生、提高臨床治愈率的重要手段。

本研究中2016—2018年CAP 住院患兒的病原菌檢出以革蘭氏陰性菌為主，且其檢出率呈上升趨勢，和來自山東日照的報(bào)道有所差異[4]。革蘭氏陰性菌主要大腸埃希菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌，革蘭氏陽性菌主要為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，和相鄰地區(qū)[5-6]的報(bào)道基本一致，但和國內(nèi)外其他地區(qū)有一定差異[7-8]。CAP 病原菌的分布存在地域差別，需要了解本地區(qū)的病原菌構(gòu)成情況，以更好指導(dǎo)臨床用藥。

2016—2018年P(guān)RSP、MRSA、MRSH、 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌及產(chǎn)ESBLs 的肺炎克雷伯菌檢出率均呈逐年上升趨勢。相對全國細(xì)菌檢測報(bào)告中兒童PRSP 為2.2%, 兒童分離金葡菌中MRSA 的檢出率呈上升趨勢，凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株檢出率由2016年的77.6%上升至80.3%[9]，本研究中PRSP 的形勢較嚴(yán)峻，而MRSA、MRSH 接近或稍好于全國水平。對照全國較近資料中顯示的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌ESBL 總檢出率為75.9%、46.7%[10]，本資料中產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌檢出率明顯低于全國水平，肺炎克雷伯菌ESBLs 檢出情況和全國基本一致。

藥敏結(jié)果顯示，我們檢出的革蘭氏陽性菌對紅霉素、克林霉素均不敏感，對萬古霉素、利奈唑胺全部敏感,其中肺炎鏈球菌對頭孢噻肟鈉、頭孢曲松耐藥全部敏感，葡萄球菌對頭孢噻肟鈉、頭孢曲松耐藥率也較低, 與國內(nèi)的報(bào)道相似[11-13]。提示我們在臨床工作中高度懷疑肺炎鏈球菌感染時(shí)，頭孢噻肟鈉、頭孢曲松是更優(yōu)的選擇，但考慮葡萄球菌感染的重癥病例時(shí)，仍建議首選萬古霉素，以免延誤病情。

上海兒童醫(yī)學(xué)中心報(bào)道[14]，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為8.33%、10.29%。來自19 家醫(yī)院的資料也顯示[15]，2014年兒童碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率為15.9%，我們的研究中尚未檢出對亞胺培南耐藥的革蘭氏陰性菌，但大腸埃希菌和克雷伯菌屬對兩種酶抑制劑復(fù)合制劑及頭孢菌素類耐藥率明顯上升情況和全國資料[16]一致。田磊等報(bào)道[17]，流感嗜血桿菌中產(chǎn)β- 內(nèi)酰胺酶為21%，對氨芐西林耐藥率為35.00%。浙江的報(bào)道顯示[18]，26.7% 的流感嗜血桿菌菌株β- 內(nèi)酰胺酶陽性, 對氨芐西林耐藥的菌株為28.0%，多重耐藥株占11.0%。在我們的研究中，流感嗜血桿菌的耐藥情況更嚴(yán)重,對氨芐西林耐藥率75%以上，對二、三代頭孢菌素耐藥率在60% 以上。雖然本資料中未檢出對碳青霉烯類耐藥的菌株，但革蘭氏陰性菌的耐藥問題在逐步加劇，在臨床中應(yīng)慎重選用碳青霉烯類抗菌藥物，否則可能出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株，嚴(yán)重影響重癥革蘭氏陰性菌感染CAP 患兒的治療效果。

通過本次研究，了解了本地區(qū)CAP 病原菌及細(xì)菌藥敏性變化情況，提供了本地CAP 病原菌的流行病學(xué)信息，對于指導(dǎo)本地區(qū)兒科醫(yī)生臨床選藥可以提供一定的理論依據(jù)。但肺穿刺是CAP 病原菌的金標(biāo)準(zhǔn)，我們的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本來自呼吸道分泌物，其結(jié)果不能完全代表CAP 的病原菌，同時(shí)我們的數(shù)據(jù)來自同一醫(yī)院，存在一定局限性。在未來的研究中，我們將聯(lián)合本地區(qū)更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、采用更先進(jìn)的病原菌研究方法進(jìn)行CAP 病原學(xué)研究，為規(guī)范管理兒童CAP 及科學(xué)合理使用抗菌藥物提供更有力的證據(jù)。