唐國強(qiáng)付曉杰韓凱昊權(quán)濤袁永杰方松徐浩文△

1）郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州423000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450052

腦動脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。隨著介入技術(shù)的普及和介入材料的發(fā)展，血管內(nèi)治療已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方式之一。腦動脈瘤的血管內(nèi)治療主要包括單純彈簧圈填塞、支架或球囊輔助下彈簧圈填塞、血流導(dǎo)向裝置植入等，其中血流導(dǎo)向裝置植入因操作相對簡單、適用于復(fù)雜動脈瘤，越來越多地被應(yīng)用于臨床。近年來大量前瞻性和回顧性研究表明，血流導(dǎo)向裝置治療動脈瘤具有良好的可行性、可接受的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率以及較好的療效［1-3］。血流導(dǎo)向裝置是在顱內(nèi)動脈瘤血流動力學(xué)研究基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種血流重塑裝置，其治療動脈瘤原理不同于傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞或支架輔助下動脈瘤栓塞術(shù)，其關(guān)注點(diǎn)從囊內(nèi)栓塞轉(zhuǎn)向動脈瘤載瘤動脈的血流重建。由于其細(xì)密的支架網(wǎng)格以及較強(qiáng)的血流導(dǎo)向作用，更有利于動脈內(nèi)皮細(xì)胞沿著支架網(wǎng)格的移行生長及瘤頸覆蓋閉合。通過血流導(dǎo)向裝置的高金屬覆蓋率和高網(wǎng)孔率設(shè)計，對局部血流進(jìn)行重塑，將載瘤動脈向動脈瘤內(nèi)的沖擊血流導(dǎo)向遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)，從而減少局部血流對動脈瘤的沖擊，使動脈瘤內(nèi)的血流動力學(xué)情況得以改善，最終在動脈瘤內(nèi)形成血栓，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)動脈瘤的閉塞［4］。血流導(dǎo)向裝置植入治療顱內(nèi)動脈瘤的適應(yīng)證前期主要為大型及巨大型動脈瘤，但由于其獨(dú)特的治療理念及相對簡單的操作要點(diǎn)，國內(nèi)外逐漸將其應(yīng)用于破裂動脈瘤、小型及中型動脈瘤、后循環(huán)動脈瘤以及Willis環(huán)遠(yuǎn)端動脈瘤的治療中。顱內(nèi)血管分叉處動脈瘤屬于相對復(fù)雜的動脈瘤類型，傳統(tǒng)的介入栓塞有引起載瘤動脈或旁路分支血管閉塞的風(fēng)險。目前國內(nèi)外有少量研究嘗試將血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于顱內(nèi)血管分叉處動脈瘤的治療中，但仍存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為被血流導(dǎo)向裝置覆蓋的旁路分支血管會出現(xiàn)管徑變細(xì)或閉塞，由此引發(fā)顱內(nèi)缺血癥狀［3］，而其他學(xué)者認(rèn)為這種狹窄或閉塞往往都是無癥狀的［5］。基于此，本研究回顧性分析了42例（共44枚顱內(nèi)動脈瘤）接受血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)分叉部動脈瘤患者的臨床資料以及隨訪結(jié)果，旨在探討血流導(dǎo)向裝置植入對顱內(nèi)血管分叉處動脈瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015-07—2019-12鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)介入科采用血流導(dǎo)向裝置治療的顱內(nèi)分叉部動脈瘤并進(jìn)行影像學(xué)隨訪的患者42例（44個動脈瘤），其中男11例，女31例；年齡27～82（56.2±11.1）歲。所有動脈瘤均為未破裂動脈瘤。臨床癥狀：頭痛3例，無癥狀39例。

1.2 動脈瘤特點(diǎn)動脈瘤部位：大腦中動脈分叉部動脈瘤31個，大腦前動脈A1段動脈瘤3個，前交通動脈瘤3個，大腦前動脈A3段動脈瘤4個，基底頂端動脈瘤1個，胚胎型后交通動脈起始部動脈瘤2個。動脈瘤形態(tài)：囊狀37個，梭型7個。動脈瘤直徑1.2～19（6.25±4.07）mm，瘤頸大小1.5～15.7（5.67±2.70）mm。預(yù)計被血流導(dǎo)向裝置覆蓋的旁路分支血管包括：M2 31支，A1 3支，A2 3支，A3 4支，PcoA 2支及P1 1支。

1.3 治療策略

1.3.1 治療方案：所有患者均接受血流導(dǎo)向裝置植入并必要時動脈瘤栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤。血流導(dǎo)向裝置大小的選擇基于對3D血管直徑的測量。對于動脈瘤形態(tài)不規(guī)則或有明顯瘤頸處噴射征的病變，置入密網(wǎng)支架同時輔助以彈簧圈栓塞。

1.3.2 圍手術(shù)期用藥：未破裂動脈瘤患者術(shù)前5 d口服拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg+替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg頓服，維持劑量90 mg/d，2次/d），根據(jù)患者基因型檢測決定口服氯吡格雷或替格瑞洛。所有患者術(shù)前進(jìn)行血小板功能檢測，血小板抑制率＞50%后方行密網(wǎng)支架植入手術(shù)。所有治療均在全麻下進(jìn)行，常規(guī)采用股動脈入路，置鞘成功后靜脈給予肝素4 000～5 000 U，以維持激活凝血時間250～300 s。術(shù)后患者繼續(xù)雙抗方案6個月，影像復(fù)查后依據(jù)結(jié)果決定是否改為單抗治療。

1.4 動脈瘤及分支血管評估及隨訪兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師于介入治療術(shù)后立即對術(shù)后影像進(jìn)行O'Kelly-Marotta評分評估，其中O'Kelly-Marotta評分C、D級為愈合良好，A和B級為未完全愈合［6］。對于圍手術(shù)期的出血與缺血并發(fā)癥均給予詳細(xì)記錄。所有患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪。使用mRS評分進(jìn)行預(yù)后評估；使用O'Kelly-Marotta評分評估動脈瘤預(yù)后情況，同時對血流導(dǎo)向裝置覆蓋的旁路分支血管進(jìn)行評估，分類包括無改變、狹窄或閉塞。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；多組均數(shù)間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher近似檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性42例患者共44個動脈瘤均順利進(jìn)行血流導(dǎo)向裝置植入治療，均采用單枚血流導(dǎo)向裝置治療，其中21個動脈瘤采用血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈栓塞治療，23個動脈瘤采用單純血流導(dǎo)向裝置植入治療。采用PED治療33個，采用Tubridge治療11個（表1）。1例（2.4%）大腦中動脈動脈瘤患者采用Tubridge輔助彈簧圈栓塞治療后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙，給予血管復(fù)通成形并后續(xù)康復(fù)治療后，7個月隨訪時患者mRS評分1分，其他患者術(shù)后及隨訪時mRS評分均為0分。術(shù)后即刻O'Kelly-Marotta評分A1級24個，A2級1個，A3級2個，B1級10個，B2級2個，B3級1個，D級4個。

2.2 血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤的有效性42例患者均于術(shù)后5～18個月（平均8.1個月）進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，結(jié)果顯示單純血流導(dǎo)向裝置植入患者mRS評分均為0分。血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈治療患者mRS評分1分1例，余均為0分。所有患者均行DSA隨訪，結(jié)果顯示血流導(dǎo)向裝置輔助彈簧圈治療組動脈瘤愈合良好18個，未完全愈合3個；單純血流導(dǎo)向裝置治療組動脈瘤愈合良好15個，未完全愈合8個。2處病變發(fā)生支架內(nèi)輕度再狹窄。被覆蓋的旁路分支血管中26支（59.1%）血管直徑無變化，15支（34.1%）血管發(fā)生狹窄性改變（圖1），3支（6.8%）血管閉塞（均為無癥狀性）。見表2。

圖1 右側(cè)大腦中動脈M2段蛇形動脈瘤，采用Pipline支架植入重建血管，遠(yuǎn)端開放不良，后遠(yuǎn)端植入一枚Enterprise支架，5個月隨訪見動脈瘤消失，M2下干及大腦前動脈狹窄樣改變（白色箭頭示）Figure 1 Serpentine aneurysm of M2 of right middle cerebral artery，treated with Pipeline stent and Enterprise stent transplantation.The 5-month fallow-up indicated the cured aneurysm and stenosis of inferior segment of M2 artery and anterior cerebral artery

表1臨床基線資料、治療及隨訪結(jié)果Table 1 Clinical baseline，treatment and follow up

表2被覆蓋旁路分支血管資料及隨訪結(jié)果［n（%）］Table 2 Characteristics and follow up of covered perforating arteries［n（%）］

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)分叉部動脈瘤具有較高的安全性及有效性。在接受適當(dāng)抗血小板治療的患者中，該治療方式的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%（1/42），用血流導(dǎo)向裝置覆蓋旁路分支血管并不會引起分支供血區(qū)域急性缺血癥狀發(fā)生率的明顯升高。

顱內(nèi)分叉動脈瘤的治療策略在過去幾年中一直存在爭議。血流導(dǎo)向裝置已廣泛用于頸內(nèi)動脈瘤的治療，且已有大量文獻(xiàn)報道將其用于治療顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管病變。然而血流導(dǎo)向裝置是否適用于除Willis環(huán)以外的血管分叉部動脈瘤，如大腦中動脈分叉處和前交通動脈，仍然存在爭議，且目前相關(guān)研究較少。腦動脈瘤的血管內(nèi)治療方法包括球囊輔助栓塞、支架輔助栓塞以及Y型支架輔助栓塞技術(shù)，這些技術(shù)在面對一些復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)或動脈瘤構(gòu)型時往往無法正常運(yùn)用，患者只能轉(zhuǎn)而選擇開顱夾閉或孤立動脈瘤并遠(yuǎn)端血管搭橋等方式［7-8］。最近研究發(fā)現(xiàn)血流導(dǎo)向裝置與傳統(tǒng)彈簧圈栓塞技術(shù)對比具有較高的動脈瘤愈合率，較低的復(fù)發(fā)率，以及相似的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［9］。在巨大、寬頸的頸動脈段動脈瘤治療中，血流導(dǎo)向裝置的療效優(yōu)于支架輔助栓塞和球囊輔助栓塞［10］。然而，關(guān)于血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)分叉部動脈瘤的療效和安全性的報道還很有限。ZANATY等［11］較早報道了血流導(dǎo)向裝置用于大腦中動脈分叉部復(fù)雜動脈瘤的治療，認(rèn)為該治療方式具有令人滿意的療效和可接受的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，血流導(dǎo)向裝置治療分叉部動脈瘤的動脈瘤具有較高的安全性及有效性，與之前的研究結(jié)果相符［12］。但由于本研究的隨訪時間較短，未來動脈瘤愈合率仍有進(jìn)一步提高的可能。研究認(rèn)為，由于有側(cè)支血管的存在，分叉部動脈瘤的愈合率相對較低［3］。而分支血管閉塞可以提高分叉部動脈瘤的愈合率。同時有文獻(xiàn)報道，分支動脈并未影響動脈瘤的遠(yuǎn)期愈合率，血流導(dǎo)向裝置對于分叉部動脈瘤具有與頸動脈段動脈瘤類似的治療效果［12-13］。本研究中，3處分支血管發(fā)生閉塞的動脈瘤均愈合良好，證實(shí)血流導(dǎo)向裝置對于血流動力學(xué)的改變較為明顯［14］。

缺血性并發(fā)癥是血流導(dǎo)向裝置治療的常見圍手術(shù)期并發(fā)癥，也是影響血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用于顱內(nèi)分叉部血管的重要因素［15-19］。PIEROT等［20］認(rèn)為血流導(dǎo)向裝置在治療分叉部動脈瘤時具有較高的動脈瘤愈合率，但圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險相對較高。本研究中只有1例患者出現(xiàn)術(shù)中血栓形成，手術(shù)治療過程均無癥狀性缺血并發(fā)癥發(fā)生，與之前其他研究結(jié)果相符［13，16］，因此認(rèn)為，血流導(dǎo)向裝置治療分叉部動脈瘤是安全可靠的。

血流導(dǎo)向裝置覆蓋導(dǎo)致旁路分支血管狹窄或閉塞是另一引起缺血并發(fā)癥的重要因素。GAWLITZA等［21］研究發(fā)現(xiàn)，10%的旁路分支血管發(fā)生閉塞，47%的旁路分支血管發(fā)生狹窄。而另一項(xiàng)研究報道，15.8%的被覆蓋血管發(fā)生慢性閉塞。這些報道均發(fā)現(xiàn)幾乎所有的慢性狹窄或閉塞為無癥狀性的。本研究中，6.8%的旁路分支血管發(fā)生閉塞，而34.1%的分支血管發(fā)生不同程度的狹窄性改變，隨訪時間相對較短可能是本研究中狹窄率和閉塞率低于之前文獻(xiàn)的原因。本研究無患者因狹窄和閉塞出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)域的梗死性病灶以及臨床癥狀。當(dāng)然，如何降低被覆蓋血管狹窄或閉塞的發(fā)生率仍是臨床亟待解決的問題［22-26］。研究報道，采用略大尺寸的支架以及嚴(yán)格的抗血小板治療能夠減少穿支血管發(fā)生閉塞的風(fēng)險［27］，這需要更大宗病例的積累。本研究回顧性分析了42例（44枚顱內(nèi)動脈瘤）接受血流導(dǎo)向裝置治療的顱內(nèi)分叉部動脈瘤患者的臨床資料以及隨訪結(jié)果，隨訪時間平均8.1個月，樣本量較小，隨訪時間較短，亟需更多的大型臨床研究證實(shí)血流導(dǎo)向裝置植入對顱內(nèi)血管分叉處動脈瘤的長期安全性及有效性。

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)分叉部動脈瘤具有較高的安全性及有效性。被血流導(dǎo)向裝置覆蓋的旁路分支血管可能發(fā)生無癥狀性的狹窄或閉塞，因此需要長期的臨床和影像學(xué)隨訪。