成剛 黃海林 馬大鵬 王曉毅

綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽621000

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral cerebral hemorrhage，HICH）常見于中老年人群，主要是由于患者的血壓升高、腦組織血管壁破裂，造成腦組織的局部缺血以及缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織細(xì)胞以及神經(jīng)細(xì)胞的損傷甚至凋亡，影響相關(guān)運(yùn)動(dòng)區(qū)域的功能，威脅患者的生命質(zhì)量［1］。高血壓腦出血的病死率在腦血管疾病中處于第1位，患者的腦組織損傷主要表現(xiàn)為血腫的占位效應(yīng)造成局部腦組織的炎性反應(yīng)以及缺血性壞死。因此，臨床上將血腫清除率作為治療效果的重要評價(jià)依據(jù)。目前，研究發(fā)現(xiàn)控制性減壓治療理念可以將高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓變化控制在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，對于由于局部腦損傷造成的顱壓升高可實(shí)現(xiàn)階段性減壓，顯著降低術(shù)中血腫形成［2］。分步控制性減壓手術(shù)治療可進(jìn)一步對腦水腫的水腫情況進(jìn)行控制，緩慢釋放顱內(nèi)壓力，對于患者預(yù)后的改善具有顯著意義［3］。本研究主要探討早期分步控制性減壓手術(shù)治療HICH患者的療效，分析預(yù)后不良的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方法，以2018-01—2020-02綿陽市中心醫(yī)院診治療的76例高血壓腦出血患者為研究對象，男41例，女35例，年齡（66.72±2.37）歲，體重指數(shù)（24.55±2.36）kg/cm2，血腫量（86.36±21.03）cm3，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）［4］（7.15±2.36）分，格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）［5］（2.44±0.77）分。隨機(jī)分為觀察組以及對照組各38例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 研究方法對照組開展常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)備皮以及CT檢查，確定血腫部位，同時(shí)囑患者術(shù)前6 h禁食，常規(guī)放置尿管，靜滴抗生素，預(yù)防術(shù)中感染。術(shù)中患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手術(shù)部位進(jìn)行肩下墊高20 cm，自顴弓向上，耳屏前1 cm，繞過耳郭，圍繞頂結(jié)節(jié)到矢狀線中點(diǎn)，沿中線旁開2 cm向前道發(fā)際線形成皮瓣，額骨顴突后方進(jìn)行打孔，沿額結(jié)節(jié)靠近中線進(jìn)行第二次打孔，耳前靠近顳底進(jìn)行第三次打孔。打孔完成后，依次經(jīng)骨孔沿皮膚切口做骨瓣開顱，從患者的顳前部開始沿骨窗進(jìn)行硬腦膜切開，切口以弧形為宜，同時(shí)懸吊患者硬膜，充分暴露患者的額葉、顳葉、頂葉以及前顱窩和中顱窩。對腦內(nèi)血腫進(jìn)行清除，同時(shí)徹底止血，減張縫合硬腦膜，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

觀察組采取分步控制性減壓手術(shù)，手術(shù)步驟同對照組，在對患者進(jìn)行開骨瓣并切開硬腦膜后進(jìn)行腦內(nèi)血腫穿刺，根據(jù)顱內(nèi)壓力去除5～10 mL積血，必要時(shí)可對穿刺針方向進(jìn)行調(diào)整。如果穿刺引流后顱內(nèi)壓力過高，可再次對患者的血腫進(jìn)行清除，分步驟將顱內(nèi)壓下調(diào)至切開硬腦膜后腦組織未見膨出。在對剩余血腫進(jìn)行清除后如果患者的顱內(nèi)壓還處于較高水平，則將硬腦膜進(jìn)行減張縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分對治療效果進(jìn)行評價(jià)，總分42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重。0～1分為神經(jīng)功能正常，2～4分為輕度神經(jīng)功能損害，4～15分為中度神經(jīng)功能損傷，16～42分為重度神經(jīng)功能損傷。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能：下肢功能采用功能性運(yùn)動(dòng)量表（FAC）［8］及Fugl-Meyer評測法（FMA）［9］量表進(jìn)行評價(jià)，F(xiàn)AC及FMA分?jǐn)?shù)越高，下肢功能越好。

1.3.3 預(yù)后：治療6個(gè)月后，采用GOS評分對患者的預(yù)后進(jìn)行評定，GOS評分1～2分為預(yù)后不良，3～5分為預(yù)后良好［10］。采用Logistic多因素分析對造成患者不良預(yù)后的因素進(jìn)行分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較治療前2組NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.353，P=0.725），治療后2組NIHSS評分均降低，觀察組顯著低于對照組（t=8.538，P=0.000）。見表2。

表2 2組治療效果比較（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

表2 2組治療效果比較（分，±s）Table 2 Comparison of therapeutic effect between two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 38 38治療前12.34±2.09 12.51±2.11 0.353 0.725治療后3.21±0.98 5.23±1.08 8.538 0.000

2.2 2組運(yùn)動(dòng)功能比較治療前2組FAC、FMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組FAC、FMA評分顯著升高，且觀察組FAC（t=7.298，P=0.000）、FMA評分（t=23.164，P=0.000）顯著高于對照組。見表3。

表3 2組下肢功能比較（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

表3 2組下肢功能比較（分，±s）Table 3 Comparison of lower limb function between the two groups（scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 38 38 FAC評分治療前2.23±0.33 2.27±0.22 0.731 0.465治療后3.43±0.29 3.06±0.37 7.298 0.000 FMA評分治療前17.21±1.21 17.22±1.43 0.048 0.962治療后25.85±1.21 21.09±1.19 23.164 0.000

2.3 2組預(yù)后比較觀察組預(yù)后良好率顯著高于對照組（χ2=4.077，P=0.044），見表4。

表4 2組預(yù)后比較［n（%）］Table 4 Comparison of the prognosis of two groups［n（%）］

2.4 預(yù)后不良患者的單因素分析預(yù)后不良與預(yù)后良好組年齡（t=5.862，P=0.000）、GCS（t=2.474，P=0.016）、血腫量（t=56.336，P=0.000）、高血壓（χ2=4.631，P=0.032）及糖尿?。é?=7.981，P=0.005）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5預(yù)后不良患者的單因素影響分析Table 5 Single factor analysis of patients with poor prognosis

2.5預(yù)后不良的多因素分析多因素分析顯示，年齡、術(shù)中血腫量及GCS評分較高，同時(shí)合并高血壓、糖尿病均是高血壓腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表6。

表6多因素分析Table 6 Multifactor analysis

3 討論

高血壓腦出血常見于中老年患者，隨著中國人口結(jié)構(gòu)的不斷改變，高血壓腦出血患者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［11］，急性發(fā)病期病死率為45%～50%［12］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞的耗氧量較高，同時(shí)其新陳代謝較為旺盛，腦細(xì)胞一旦發(fā)生損傷，大腦在數(shù)分鐘內(nèi)造成不可逆性損傷，進(jìn)而造成患者的功能殘疾，對于生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［13-15］。對于高血壓腦出血患者，通過去骨瓣減壓可顯著降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀，同時(shí)將控制性減壓手術(shù)治療理念應(yīng)用于手術(shù)中，可有效避免由于術(shù)中壓力下降過快造成的腦組織損傷，對患者術(shù)中的二次傷害降到最低［16-17］。

本研究中，每次對腦組織病灶部位的血腫排出量僅為5～10 mL，除可以避免術(shù)中對正常腦組織的損傷，同時(shí)避免由于腦組織再灌注損傷造成的組織移位［18］。研究［19］顯示，去骨瓣減壓手術(shù)可以使患者順利度過圍手術(shù)期，但在治療過程中，不可避免造成血性腦脊液循環(huán)而形成腦積水以及高顱壓，所以需謹(jǐn)慎處理［20-21］。通過對患者神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的對比發(fā)現(xiàn)，觀察組下肢運(yùn)動(dòng)功能顯著提升，通過早期分步控制性減壓手術(shù)，在疾病發(fā)展的早期，使血壓可以在手術(shù)期間緩慢下降，降低由于術(shù)中血壓驟降對周邊腦組織及血管壁的損傷［22］，對于術(shù)中或術(shù)后神經(jīng)功能的二次損傷具有顯著的抑制作用［23］。同時(shí)，術(shù)中通過對局部病灶部位的血腫有序清除，進(jìn)一步控制顱內(nèi)壓的變化，對于局部氧化應(yīng)激反應(yīng)水平的降低也具有積極意義［24］。因此，在對高血壓腦出血患者手術(shù)過程中實(shí)施控制性減壓，對于患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有重要意義。

對患者不良預(yù)后的影響因素分析顯示，年齡、高血壓史、糖尿病史、術(shù)中血腫量以及GCS評分均是造成不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血好發(fā)于中老年人，隨著年齡的增長，患者對于病灶部位損傷的承受能力也隨之下降，預(yù)后效果也普遍下降［25］。研究［26］認(rèn)為，隨著患者年齡的增長，血管的脆性顯著增加，更容易受到外界的影響，對預(yù)后具有消極影響［27］；而較高的血壓以及糖尿病在疾病進(jìn)展過程中，損傷血管內(nèi)皮功能，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響［28］。術(shù)前血腫量、GCS評分高也是造成患者不良預(yù)后的重要原因［29］，提示手術(shù)前應(yīng)綜合患者的疾病史及現(xiàn)病史進(jìn)行判斷，對手術(shù)方式進(jìn)行科學(xué)謹(jǐn)慎選擇，對患者的預(yù)后具有積極意義［30］。

對高血壓腦出血患者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療中，應(yīng)用早期分步控制性減壓手段，對于患者的預(yù)后具有積極作用。治療過程中建議針對年齡、術(shù)中血腫量及GCS評分較高同時(shí)合并高血壓、糖尿病患者予以關(guān)注，降低不良預(yù)后的發(fā)生率。