胡 瑛 王岸飛 王曉艷 程敬亮 張 焱

乳腺癌為常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居我國女性癌癥之首且呈逐年上升趨勢，已成為嚴重威脅女性生命健康的重大疾病之一[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[2]。該病以橘皮征、乳腺腫塊及乳頭凹陷等為主要癥狀，部分患者伴有乳腺隱痛等癥狀，且具有腫瘤隱匿性的特點，約30%女性確診時已屬于中晚期。臨床對于早期乳腺癌患者常用手術(shù)方式進行治療，具有較高的治愈率，但中晚期患者機體癌細胞擴散，喪失了手術(shù)治療的最佳時機，因此早期對于該病的鑒別及診斷極為重要。目前臨床認為核磁共振成像為診斷鑒別乳腺癌的有效方法。動態(tài)增強核磁共振掃描(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)為核磁共振成像核心技術(shù)之一，可對乳腺病灶結(jié)構(gòu)進行觀察，其通過繪制時間-信號強度曲線對病灶局部微循環(huán)特征具有良好的評價效果，近年來在乳腺病變中的臨床應(yīng)用率逐漸升高[3]。根據(jù)MRI表現(xiàn)可分為腫塊型及非腫塊型，二者存在不同的病理及生理學(xué)特征，然而對于腫塊型乳腺癌不同病理分型的MRI表現(xiàn)研究較少，因此，本研究擬通過腫塊型乳腺癌患者DCE-MRI表現(xiàn)進行分析，探究其與患者病理分型及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年4月本院收治的乳腺癌患者120例作為研究對象。年齡31～74歲，平均(51.42±5.37)歲；平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(21.38±3.43)kg/m2；病理分型浸潤性癌88例，非浸潤性癌32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查為腫塊型乳腺癌患者且進行化療患者；②病史資料完整者；③均行DCE-MRI檢查且檢查前未經(jīng)抗腫瘤治療者；④卡氏功能評分(≥70分)且符合化療指征；⑤預(yù)計生存期>3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴重顱內(nèi)病變患者；②嚴重精神疾病及感染性疾病患者；③嚴重肝腎功能障礙患者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤影像學(xué)檢查資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 所有患者利用GE3T-MR750超導(dǎo)磁共振掃描儀(美國通用電氣)，8通道相控陣線圈采集MR信號。掃描時由專業(yè)醫(yī)護人員引導(dǎo)下完成，患者臥位，雙乳自然垂于線圈內(nèi)，于雙側(cè)乳腺組織、雙側(cè)腋窩進行掃描。采用TSE T2WI常規(guī)掃描序列(TR 4100 ms，TE 61 ms，層厚1 mm，激勵次數(shù)1次)。軸位T1WI掃描(TR 4.62 ms，TE 1.65 ms，層厚1 mm，激勵次數(shù)1次)。矢狀位T1WI掃描(TR 4.90 ms，TE 1.85 ms，層厚4 mm，激勵次數(shù)1次)。冠狀位T2WI掃描(TR3000 ms，TE86 ms，層厚5 mm，激勵次數(shù)1次)。采用軸位脂肪抑制T1WI掃描增強(TR4.80 mm，TE1.65 ms，層厚1 mm，激勵次數(shù)1次)，以2.5 ml/s速率，0.2 mmol/kg劑量使用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注釓特酸葡胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153167，15 ml/支)，注射完畢后使用15 ml生理鹽水2.5 ml/s速率注射沖管。掃描完成后將圖像上傳至后處理處，利用處理軟件對圖像進行自動校正分析。

1.2.2 DCE-MRI圖像分析 掃描得到的DCE-MRI成像由2名及以上相關(guān)影像學(xué)專家進行分析鑒定，根據(jù)美國放射學(xué)會提出的乳腺癌影像學(xué)報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)MRI部分[4]為診斷鑒定標(biāo)準(zhǔn)，若對診斷結(jié)果存在爭議則交由另一位具同樣相關(guān)經(jīng)驗的額醫(yī)師討論至得出一致結(jié)論。乳腺癌DCE-MRI圖像特征：①腫瘤大?。喊凑漳[瘤直徑分為2組，腫瘤最大直徑≤3 cm、腫瘤最大直徑>3 cm；②腫瘤形態(tài)：腫瘤按照形態(tài)特征分為3組，類圓形、分葉狀及不規(guī)則型；③腫瘤邊緣：分為光滑、毛刺/模糊型；④強化方式：分為均勻、不均勻以及環(huán)形3種；⑤時間-信號強度曲線(time intensity curve manual，TIC)：掃描得到的圖像經(jīng)后處理軟件與正常乳腺組織對比，挑選病灶強化最明顯區(qū)域作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)以繪制TIC曲線，根據(jù)結(jié)果將TIC曲線分為Ⅰ型(漸增型)、Ⅱ型(平臺型)、Ⅲ型(廓清型)[5]。

1.2.3 化療方法 所有患者采取EC-T化療方式進行化療，采用注射用表柔比星(輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/瓶)靜脈注射，75 mg/m2，注射用環(huán)磷酰胺(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200 mg/瓶)靜脈注射，600 mg/m2，多西他賽(齊魯制藥有限公司，規(guī)格20 mg/支)靜脈注射，35 mg/m2，21 d/療程，治療期間給予止吐、營養(yǎng)支持等綜合治療，規(guī)律作息，適當(dāng)鍛煉。治療1個療程后對化療效果進行評估。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治療1個療程后參考WHO實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]對患者療效進行評價：①經(jīng)治療后所有原腫瘤病灶完全消失且無新病灶產(chǎn)生，全部病理淋巴結(jié)短直徑縮至10 mm以下為完全緩解(complete remission，CR)；②腫瘤病灶最大徑之和減少≥30%為部分緩解(partial response，PR)；③病灶最大直徑之和增加≥20%或產(chǎn)生新病灶為進展(progressive disease，PD)；④病灶最大徑縮小<30%或增加<20%為穩(wěn)定(stable disease，SD)。將CR及PR患者納入有效組，PD及SD患者納入無效組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫塊型乳腺癌不同病理類型患者DCE-MRI表現(xiàn)比較

浸潤性癌腫瘤形態(tài)、腫瘤邊緣、強化形式以及TIC表現(xiàn)與非浸潤性癌相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤直徑相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腫塊型乳腺癌不同病理類型患者DCE-MRI表現(xiàn)比較(例，%)

2.2 腫塊型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

以上述有統(tǒng)計學(xué)變量的因素進行賦值，腫瘤病理分型(浸潤性=0、非浸潤性=1)；腫瘤形態(tài)(類圓形=0、分葉狀=1、不規(guī)則=2)；腫瘤邊緣(光滑=0、毛刺/模糊=1)；強化形式(均勻=0、不均勻=1、環(huán)形=2)；TIC(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回歸分析結(jié)果表明，腫瘤邊緣光滑、強化形式為環(huán)形、TIC分型為Ⅲ型為影響乳腺腺病理分型的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 腫塊型乳腺癌不同病理分型患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

2.3 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)比較

所有患者化療后效果良好34例、不良86例。不同療效患者腫瘤直徑、強化形式、TIC之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腫瘤形態(tài)、腫瘤邊緣比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

以表3中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行賦值，化療后療效(有效=0、無效=1)；腫瘤直徑(≤3 cm=0、>3 cm=1)；強化形式(均勻=0、不均勻=1、環(huán)形=2)；TIC分型(Ⅰ型=0、Ⅱ型=1、Ⅲ型=2)。Logistic回歸分析結(jié)果表明：腫瘤直徑>3 cm，強化形式環(huán)形、TIC分型Ⅲ型為影響患者化療后療效的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)比較(例，%)

表4 不同療效患者DCE-MRI表現(xiàn)的多因素分析

2.5 DCE-MRI表現(xiàn)對腫塊型乳腺癌患者化療后療效的預(yù)測價值

以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的DCE-MRI參數(shù)對腫塊型乳腺癌患者化療后療效預(yù)測價值進行分析，腫瘤直徑、強化形式、TIC預(yù)測腫塊型乳腺癌患者化療后療效的AUC值分別為0.713、0.724、0.807，見圖1，表5。

表5 DCE-MRI參數(shù)單獨及聯(lián)合對腫塊型乳腺癌患者化療后療效的預(yù)測價值

圖1 DCE-MRI參數(shù)單獨及聯(lián)合對腫塊型乳腺癌患者化療后療效預(yù)測的ROC曲線

3 討論

乳腺癌發(fā)病機制復(fù)雜，多種致癌因子及高危因素的聯(lián)合作用引起乳腺上皮細胞原癌基因異常激活，乳腺細胞無限增值分化形成惡性腫瘤[7]。對于乳腺癌的檢查以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，但操作過程復(fù)雜，且采樣過程易造成患者極大疼痛感，同時穿刺過程中如操作不當(dāng)可能導(dǎo)致癌細胞擴散等情況產(chǎn)生[8]。MRI為診斷乳腺癌的有效方式，與超聲影像、乳腺x攝影等相比其惡性腫瘤檢出率較高。而DCE-MRI為在MRI基礎(chǔ)上發(fā)展形成的影像學(xué)檢測方法，可更加清晰的顯示病灶位置及形態(tài)學(xué)特征，同時可通過連續(xù)觀察繪制時間-信號強度曲線，對病灶供血信息和局部微循環(huán)特征有良好的反應(yīng)效果，使得其在乳腺癌診斷中顯示出較高的優(yōu)勢[9]。

利用影像學(xué)方法對癌癥患者病灶病理分型進行術(shù)前評價，為患者臨床治療提供一定的指導(dǎo)為一大難點。研究表明，根據(jù)病灶強化特征，DCE-MRI對乳腺癌診斷具有較高的敏感性，可達90%[10]。有研究表明，利用DCE-MRI可明顯區(qū)分乳腺癌病灶特征，浸潤性癌相比非浸潤性癌細胞突破基底膜向外生長可侵犯鄰近血管及淋巴管，引起周圍結(jié)締組織增生形成纖維帶，因此邊緣出現(xiàn)“毛刺狀”，非浸潤性癌通常為導(dǎo)管上皮細胞或肌上皮細胞增生呈乳頭狀排列，形成樹枝狀結(jié)構(gòu)，病灶周圍血管束密度與浸潤性癌不同，這種不同組織病理血結(jié)構(gòu)使得兩者強化特征及TIC曲線不同[11]。根據(jù)一段時間內(nèi)病灶對造影劑的攝取情況分析可繪制處乳腺癌相關(guān)TIC曲線，研究表明，通過對TIC曲線類型的分析可提高DCE-MRI的診斷效能[12]，DCE-MRI掃描結(jié)果中形態(tài)不規(guī)則及帶有毛刺的形狀對乳腺癌診斷具有較高價值，與癌細胞浸潤及纖維組織增生有關(guān)。本研究中浸潤性癌與非浸潤性癌的病灶形態(tài)存在明顯差異(P<0.05)，與上述研究相似，表明腫瘤邊緣形態(tài)與腫塊型乳腺癌患者病理分型存在一定關(guān)系，本研究結(jié)果中腫瘤邊緣形態(tài)為毛刺/模糊為與病理分型為浸潤性癌的獨立危險因素(P<0.05)，亦提示利用腫瘤邊緣形態(tài)對腫瘤的病理類型區(qū)分有一定的價值，可能原因為浸潤性癌向間質(zhì)及實質(zhì)生長，且向周圍組織浸潤，因此邊緣表現(xiàn)為欠光滑及多毛刺。

乳腺癌為依靠血管供養(yǎng)的1種血管依賴性腫瘤，其病灶周圍存在大量新的微血管[13]，而DCE-MRI技術(shù)在注入對比劑后進行掃描可獲得病灶處血流動力學(xué)特征，對病灶的診斷具有良好的效果。研究發(fā)現(xiàn)[14]非浸潤性癌DCE-MRI特征常表現(xiàn)為段樣、導(dǎo)管樣強化，且多呈強化均勻或簇環(huán)裝強化，而浸潤性癌表現(xiàn)為局部病灶樣或區(qū)域性腫塊樣強化，強化不均勻。本研究結(jié)果顯示非浸潤性癌強化環(huán)形比例明顯高于浸潤性癌，結(jié)論與上述相似。分析原因可能與不同病理類型乳腺癌病變特征不同有關(guān)，非浸潤性乳腺癌常引起導(dǎo)管明顯擴張，導(dǎo)管基底膜完整，邊界清晰，而浸潤性癌有向間質(zhì)侵襲的明顯趨勢，所以內(nèi)部強化特點為不均勻。DCE-MRI對腫瘤血流灌注及流出綜合時間變化有很好的反應(yīng)效果，乳腺病灶區(qū)域大量新生微血管的產(chǎn)生導(dǎo)致TIC表現(xiàn)多為Ⅲ型，而非浸潤性癌其病灶旁新生微血管較少，因此TIC曲線表現(xiàn)多為Ⅱ型。本研究中浸潤性癌的TIC為Ⅲ型比例明顯高于非浸潤性癌(P<0.05)，與童明敏等[15]研究相似，表明TIC對浸潤與非浸潤性癌區(qū)分存在一定價值。

影響乳腺癌患者預(yù)后的因素除了傳統(tǒng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、腫瘤大小等傳統(tǒng)因素外，分子生物學(xué)檢測指標(biāo)如ER、PR、HER-2等表達情況可在一定程度上改變患者組織病理學(xué)形態(tài)，進一步在影像學(xué)上可直接或間接得到體現(xiàn)[16]。本研究對DCE-MRI表現(xiàn)與腫塊型乳腺癌化療后療效的相關(guān)性進行分析，結(jié)果表明腫瘤直徑、強化形式、TIC均與患者臨床療效存在相關(guān)性(P<0.05)，可能與DCE-MRI表現(xiàn)可反映患者腫瘤浸潤情況及淋巴轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，其與乳腺癌患者組織學(xué)分型及腫瘤分子分型存在一定相關(guān)性，因此，可作為評估乳腺癌患者預(yù)后的有效指標(biāo)?；诖耍狙芯客ㄟ^ROC曲線對DCE-MRI預(yù)測腫塊型乳腺癌患者化療后臨床療效進行分析，發(fā)現(xiàn)利用腫瘤直徑、強化形式、TIC預(yù)測的AUC值分別為0.713、0.724、0.807，亦表明DCE-MRI表現(xiàn)對腫塊型乳腺癌患者化療后療效具有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，腫塊型乳腺癌DCE-MRI表現(xiàn)與病理分型及化療后臨床療效密切相關(guān)，利用DCE-MRI對該疾病患者化療后臨床效果預(yù)測具有良好的應(yīng)用價值。