徐 杰 胡亞輝 王雪偉 于亞倩 常曉朋

晚期惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，其中脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位，特別是胸腰椎部位，其中肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌等惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率更高[1-3]。惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移后疼痛是最常見的癥狀，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致溶骨性或者成骨性骨破壞，導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性不穩(wěn)定，容易發(fā)生病理性骨折。外科手術(shù)目前是脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方法，但是早期骨轉(zhuǎn)移瘤很難被發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于病情晚期，影響到根治術(shù)的治療效果。近年來微創(chuàng)技術(shù)成為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段之一，經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、125I粒子植入術(shù)等已經(jīng)成為治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療常用方法[4-6]。因此，我院對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者采取放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療，取得了較為滿意的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間在我院診治的脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)病灶明確。②術(shù)前保守治療效果不佳。③經(jīng)MRI等檢查顯示椎體后壁完整。④視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>6分，嚴(yán)重影響到患者生活。⑤與疼痛相關(guān)涉病椎體≤3個(gè)。⑥術(shù)前行 tokuhashi 評(píng)分≤8 分。⑦預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎心功能嚴(yán)重障礙或衰竭。②正在接受其他治療措施的惡性腫瘤患者。③對(duì)本研究所用的骨水泥過敏者。④有明顯的脊髓及神經(jīng)根神經(jīng)壓迫癥狀。⑤頑固性凝血功能障礙者。⑥惡液質(zhì)者。⑦椎體完全塌陷、后壁不完整或腫瘤已侵犯至硬膜外。⑧溶骨性或者混合型骨破壞者。⑨合并有嚴(yán)重活動(dòng)性感染。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組中男性24例、女性16例，年齡(63.81±9.52)歲，病變累及椎體部位：T1～T10(胸椎)23例、T11-L1(胸腰段)11例、T2-L5(腰椎)6例，原發(fā)腫瘤病灶部位：肺癌20例、肝癌12例、乳腺癌5例、胃癌3例；觀察組中男性25例、女性11例，年齡(63.90±9.47)歲，病變累及椎體部位：T1-T10(胸椎)22例、T11-L1(胸腰段)12例、T2-L5(腰椎)6例，原發(fā)腫瘤病灶部位：肺癌22例、肝癌11例、乳腺癌6例、胃癌1例。2組患者性別、病變累及椎體部位、原發(fā)腫瘤病灶位置等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

觀察組患者行放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)行X線、CT及MRI、心動(dòng)圖等檢查，確定腫瘤的位置及手術(shù)范圍、受累椎體的完整性及脊髓受壓等，完善術(shù)前檢查?；颊呷「┡P位，在局麻下進(jìn)行手術(shù)，先在C型臂下透視對(duì)椎體定位病變位置，讓側(cè)椎弓根清晰顯示，然后在體表位置進(jìn)行標(biāo)記，依據(jù)標(biāo)記位置用穿刺針沿著椎弓根穿刺進(jìn)入病變椎體，針尖到病變椎體中心位置，抽出針芯后注入顯影劑適量，觀察顯影劑的擴(kuò)散及分布情況，然后將125I粒子經(jīng)穿刺針注入病變椎體轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)，一般10～25枚，再在C型臂透視下調(diào)整穿刺針針頭至椎體前1/3位置處，將提前配置好的骨水泥(Simplex-P，Howmedica 公司，美國)注入病變椎體內(nèi)，在骨水泥滲透至椎體后緣時(shí)停止，一般腰椎劑量為5～6 ml，胸椎劑量為3～4 ml，拔出穿刺針，包扎。對(duì)照組患者單純行經(jīng)皮骨水泥椎體成形術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素 2～3 d，在2～5 d時(shí)根據(jù)患者全身狀況進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣虼蚕禄顒?dòng)，同時(shí)進(jìn)行原發(fā)腫瘤治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察2組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)的VAS評(píng)分及功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、生活質(zhì)量調(diào)查表(QQL)評(píng)分。VAS量表根據(jù)不同疼痛程度進(jìn)行階梯評(píng)分，分值0～10分，0為完全無痛，10為最痛；ODI量表共包括10 個(gè)問題，每個(gè)問題有 6 個(gè)選項(xiàng)，分別評(píng)分 0～5 分，總分0～50分，分值越高代表功能障礙越嚴(yán)重；QQL量表共包括12個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)實(shí)際情況評(píng)分1～5分，總分0～60分，分值越高代表生活質(zhì)量越高。(2)觀察2組患者治療時(shí)骨水泥滲透、125I粒子外漏、脊髓神經(jīng)根損傷、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低，手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=21.78，P<0.001)。組內(nèi)比較：術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前降低(對(duì)照組t=11.551、13.840、14.912、14.905，觀察組t=12.008、17.165、17.868、18.018，P均<0.001)，術(shù)后1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分較術(shù)后1周時(shí)降低(對(duì)照組t=3.778、4.975、4.923，觀察組t=8.693、10.140、10.485，P<0.001)。組間比較：術(shù)后1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組低于對(duì)照組(P均<0.001)，見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較

2組術(shù)前ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前降低，手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)ODI評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=36.89，P<0.001)。組內(nèi)比較：術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前降低(對(duì)照組t=12.206、12.550、12.802、12.533，觀察組t=12.677、15.924、15.981、15.885，P均<0.001)，觀察組術(shù)后1月、3月、6月時(shí)評(píng)分較術(shù)后1周時(shí)降低(t=5.100、5.142、5.044，P均<0.001)。組間比較：術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組低于對(duì)照組(P<0.001)，見表2。

表2 2組患者治療前后ODI評(píng)分比較分)

2.3 2組患者治療前后QQL評(píng)分比較

2組術(shù)前QQL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后QQL評(píng)分較術(shù)前升高，手術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)QQL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=32.71，P<0.001)。組內(nèi)比較：術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)2組評(píng)分均較術(shù)前升高(對(duì)照組t=7.739、10.498、10.193、6.559，觀察組t=8.212、14.195、13.609、10.980，P均<0.001)，術(shù)后1月、3月2組評(píng)分均較術(shù)后1周時(shí)升高(對(duì)照組t=3.021、2.559，P<0.05、<0.01，觀察組t=6.333、5.489，P均<0.001)。組間比較：術(shù)后1周、1月、3月、6月時(shí)評(píng)分觀察組高于對(duì)照組(P均<0.001)，見表3。

表3 2組患者治療前后QQL評(píng)分比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、血腫及感染，觀察組未出現(xiàn)125I粒子外漏情況，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。骨水泥滲透發(fā)生率對(duì)照組為15.00%(4例外滲至椎旁軟組織，1例外傷后至椎間，1例外滲至椎弓根)，觀察組為17.50%(4例外滲至椎旁軟組織，2例外滲至椎間，1例外滲至椎旁靜脈)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092，P=0.762)。

3 討論

脊柱是人體主要的造血場(chǎng)所之一，椎體松質(zhì)，血供也極為豐富，為惡性腫瘤通過血流途徑轉(zhuǎn)移到骨組織帶來了有利的條件，因此肺癌、胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤容易通過血流途徑轉(zhuǎn)移到骨組織，從而出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移瘤包括成骨性、溶骨性及混合型轉(zhuǎn)移瘤，其中大部分骨轉(zhuǎn)移瘤為溶骨性轉(zhuǎn)移瘤，少部分是成骨性及混合型骨轉(zhuǎn)移瘤，脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的最常見發(fā)生部位，其中以胸椎和腰椎部位最為多見。骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生是一個(gè)較為緩慢的過程[7-10]，惡性腫瘤細(xì)胞脫落后從進(jìn)入血液或其他體液內(nèi)，然后隨著血液或體液系統(tǒng)進(jìn)入到骨組織內(nèi)，導(dǎo)致骨細(xì)胞出現(xiàn)破壞，骨代謝失衡，正常的骨吸收和骨細(xì)胞的合成出現(xiàn)障礙，骨的穩(wěn)定性也出現(xiàn)了異常，容易發(fā)生骨折，異常骨轉(zhuǎn)移瘤患者主要會(huì)表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移瘤部位的劇烈疼痛、骨折等，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。

對(duì)于脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的治療，目前主要是以鎮(zhèn)痛及緩解病情進(jìn)展為目的，目前常用的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤患者往往效果較好，而化療等的不良反應(yīng)較重，也無法恢復(fù)已經(jīng)被破壞的脊柱力學(xué)結(jié)果和穩(wěn)定性。雖然成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤椎體硬度及強(qiáng)度相對(duì)于其他類型的骨轉(zhuǎn)移瘤高，但是其本質(zhì)仍然存在脊柱椎體的力學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞，脆性較高，仍然容易出現(xiàn)骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此仍然需要進(jìn)行積極治療。骨水泥椎體成形術(shù)目前是治療脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療方法[11-13]，通過治療可增加脊柱的穩(wěn)定性，預(yù)防再骨折的發(fā)生，同時(shí)還能有助于緩解疼痛，臨床報(bào)道顯示骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果相對(duì)較好[11-13]，但是并不能殺滅椎體及其椎旁組織的腫瘤細(xì)胞，因此療效仍然有局限性。放射性125I粒子植入術(shù)是放射性治療措施中的一種，通過放射性125I粒子植入治療能將腫瘤細(xì)胞殺滅[14-16]，減緩腫瘤的進(jìn)展速度，從而起到治療作用，內(nèi)照射可緩解疼痛癥狀，但是如果椎體穩(wěn)定性較差，放射性治療會(huì)減弱骨的重建能力，增加發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究將放射性125I粒子與骨水泥椎體成形術(shù)進(jìn)行聯(lián)合用于治療脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤，結(jié)果顯示相對(duì)于單純使用骨 水泥椎體成形術(shù)的患者，聯(lián)合措施治療的觀察組患者在術(shù)后疼痛的緩解、脊柱功能障礙的恢復(fù)、生活質(zhì)量的改善方面更具有優(yōu)勢(shì)，與臨床報(bào)道結(jié)果相符[17-20]，但是綜合來看，在術(shù)后早期兩種治療方法效果并無明顯不同，在術(shù)后1月后聯(lián)合治療措施的優(yōu)勢(shì)才有所表現(xiàn)，但是隨著時(shí)間的推移，疼痛感、功能障礙的恢復(fù)和生活質(zhì)量的改善并無進(jìn)一步增強(qiáng)，表明聯(lián)合治療措施對(duì)于更遠(yuǎn)期的治療效果也是影響有限的。

脊柱成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤相對(duì)于溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤在行椎體穿刺時(shí)難度較大，一般需要借助外力作用才能進(jìn)入椎體，因此需要注意力度，否則可能導(dǎo)致穿刺針刺穿椎體，同時(shí)由于骨小梁被破壞，雜亂無章的骨小梁致使椎體強(qiáng)度較高，注入骨水泥難度也較大，必要時(shí)可選擇高壓螺旋推進(jìn)器注入骨水泥，在骨水泥達(dá)到一定量后需要減小推進(jìn)力度，以防止出現(xiàn)過度注入導(dǎo)致外滲。由于放射性125I粒子屬于放射性物質(zhì)，在治療時(shí)需要做好放射性物質(zhì)的防護(hù)，同時(shí)還需要做好放射劑量的計(jì)算，在植入粒子時(shí)要離脊髓神經(jīng)1 cm以上，以避免引起放射性的脊髓炎發(fā)生，在退出時(shí)植入間距控制在0.5 cm為宜，由于125I粒子的有效放射治療時(shí)間是 3 個(gè)半衰期，因此后期隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果了解治療效果，必要時(shí)也可以再次進(jìn)行植入治療。骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見的并發(fā)癥是骨水泥的外滲，其發(fā)生率在20%左右[21-23]，也有較高發(fā)生率的報(bào)道。大多數(shù)骨水泥外滲發(fā)生在椎體或者椎旁組織，其發(fā)生原因根本在于骨水泥量的控制，本研究中2組患者骨水泥外滲的發(fā)生率均低于20.00%，聯(lián)合治療措施也未明顯增加骨水泥的外滲，同時(shí)骨水泥外滲的患者也未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等情況，因此未做特殊處理。

綜上所述，放射性125I粒子聯(lián)合骨水泥椎體成形術(shù)治療脊柱成骨性轉(zhuǎn)移瘤更有助于改善患者疼痛感和生活質(zhì)量，其效果優(yōu)于單純的骨水泥椎體成形術(shù)，具有可行性及安全性。