黃嘉楠 閔雙鳳

鼻咽癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在逐年上升[1]，主要發(fā)生的部位是鼻咽，因發(fā)病位置較隱蔽，且早期常無(wú)明顯癥狀，大部分患者是因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或其他轉(zhuǎn)移癥狀后才被確診，失去了治療的最佳時(shí)機(jī)[2-3]。目前放射治療是早期鼻咽癌的首選治療，大多數(shù)患者通過(guò)放療可達(dá)到根治，但大約75%的患者就診時(shí)已屬Ⅲ～Ⅳ期，尤其是N3患者，因存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療的生存率較低，5年生存率僅20%～40%[4]?；熓强刂颇[瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要方法，也是有效治療鼻咽癌的方式之一，可同期進(jìn)行放化療、誘導(dǎo)化療、新輔助化療、輔助化療等，依據(jù)患者病情需要酌情選擇[5-6]。我科應(yīng)用放療同步化療治療N3期鼻咽癌取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年5月30日至2018年5月30日收治的N3鼻咽癌患者85例，患者入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或組織學(xué)證實(shí)為鼻咽癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②患者均為初治患者，既往未接受放療或化療；③心電圖正常，白細(xì)胞>3.5×109/L，中性粒細(xì)胞>1.5×109/L，血小板>100×109/L，腎功能肌酐小于上限正常值1.5倍；④卡氏(KPS)評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥半年；⑤至少有一個(gè)可測(cè)量的病灶，且直徑≥1 cm；⑥患者簽署治療知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)放療或化療中斷的患者被排除出組。按照治療方案將所有入選研究的患者分為治療組和對(duì)照組，治療組43例給予同步放化療，對(duì)照組42例給予單純放療，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

放射治療：2組患者均采取仰臥位，應(yīng)用6MV-X線等中心常規(guī)分割照射技術(shù)進(jìn)行放療，2.0 Gy/f，1 f/d，5 f/w。照射野設(shè)計(jì)：臨床靶區(qū)參照CT或MRI顯示腫瘤侵及范圍，先以DT 36 Gy照射面、頸聯(lián)合野和頸前切線野，然后是面頸聯(lián)合野縮野、上頸線野、下頸前切線野或面頸分野、頸前切線野，照射總量DT 70～74 Gy，以DT 60～66 Gy照射頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有殘存者追加劑量DT 10 Gy/5f，余頸部預(yù)防照射DT 50～56 Gy，如果患者有顱內(nèi)、顱底侵犯進(jìn)行顱底野補(bǔ)充外照射DT 8～10 Gy，如果患者伴鼻腔或篩竇侵犯則增加電子線篩竇野照射。

化療方案：同步化療采用PF方案：順鉑20 mg/m2d1-5；5-Fu 500 mg/m2加入500 mL 5%GS中緩慢持續(xù)

靜滴，d1～5，每21天為1個(gè)周期，治療2個(gè)周期?；熗瑫r(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，如保肝、止吐、抑酸等。在化療d1開始放療，方法同上述放射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組的治療情況并分析預(yù)后。療效參照按照 RECIST實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(NC)、進(jìn)展(PD)，以CR、PR合計(jì)為客觀有效率(RR)[7]。記錄近期局部區(qū)域復(fù)發(fā)時(shí)間(原發(fā)灶或頸淋巴結(jié)首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)間(治療開始第1天至出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或與治療相關(guān)的死亡時(shí)間)、生存期(治療開始第1天至死亡或末次隨訪時(shí)間)。按照美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)作組(RTOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)急性和晚期不良反應(yīng)。治療結(jié)束后第1、6、12個(gè)月復(fù)查一次影像學(xué)(包括頭頸部CT/MRI、腹部B超、ECT)，1年以上者每隔6個(gè)月復(fù)查一次影像學(xué)，所有患者均隨訪2年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，生存率用Kaplan-Meier法計(jì)算，預(yù)后因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的一般資料

85例患者符合入組條件，治療組43例，對(duì)照組42例，隨訪截止日期為2012年5月30日，所有患者均隨訪2年，其中治療組有3例(7.0%)、對(duì)照組2例(4.8%)未按計(jì)劃完成治療而被剔除出組。治療組1例失訪，對(duì)照組2例失訪，排除出組。進(jìn)入最終研究的治療組有39例，對(duì)照組38例，2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 近期療效

治療結(jié)束3個(gè)月后，治療組、對(duì)照組完全緩解率分別為87.3%和65.8%、客觀有效率分別為92.3%和71.1%；治療組和對(duì)照組頸部淋巴結(jié)的完全緩解率分別為82.1%和57.9%，客觀有效率分別為87.2%和63.2%。2組近期療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療組和對(duì)照組的近期臨床療效比較(例，%)

2.3 遠(yuǎn)期療效

2組患者的1年和2年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療組和對(duì)照組的遠(yuǎn)期療效比較(例，%)

2.4 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、口腔黏膜炎及皮膚反應(yīng)。治療組的白細(xì)胞下降、貧血的發(fā)生率高于對(duì)照組(P=0.004，P=0.003)。治療組Ⅲ+Ⅳ度口腔黏膜炎的發(fā)生率為41.0%(16/39)，明顯高于對(duì)照組的15.8%(6/38)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.014)。2組患者的不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。見表4。

表4 治療組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例

2.5 Logistic回歸多因素分析及相關(guān)分析

Logistic回歸多因素分析結(jié)果提示年齡及T分期是影響鼻咽癌患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。見表5。

表5 預(yù)后影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

鼻咽癌是一種與遺傳、EB病毒和環(huán)境等因素密切相關(guān)的腫瘤，病理類型90%為低分化鱗癌，其對(duì)放射治療敏感，所以放射治療是鼻咽癌的首選治療。但是大多數(shù)患者就診時(shí)已是局部中晚期(T3、T4)及區(qū)域中晚期(N3、N4)，盡管放療能提高局部控制率，但是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)30%～65%，鼻咽癌治療失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，同步放化療成為大多數(shù)腫瘤的治療模式，它既可以控制局部病灶，又可以減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么放療同步化療能否在提高鼻咽癌局部控制率的同時(shí)減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而提高臨床療效呢？

自從美國(guó)0099試驗(yàn)報(bào)道同步放化療能提高鼻咽癌的總生存率后，近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示，同步放化療能提高局部晚期鼻咽癌的生存率[9-10]。NCCN指南中已將同步放化療列為中晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。劉林[11]報(bào)道同步放化療在局部中晚期鼻咽癌患者的臨床治療中具有較好的臨床效果，可以較好地緩解患者病情發(fā)展，對(duì)于延長(zhǎng)患者有效生存期具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。馬婧[12]的Meta分析提示同步放化療相比于單純放療，可以改善中晚期鼻咽癌患者的生存期，并降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，但尚需更多高質(zhì)量的研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。那么在同步放化療中應(yīng)該選擇哪種化療方案呢？有研究表明放化療較單純放療效果明顯，并推薦以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療作為局部晚期鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[13]。本研究選用放療同步順鉑+氟尿嘧啶方案治療N3鼻咽癌，結(jié)果顯示鼻咽病灶和頸部淋巴結(jié)的近期療效明顯高于單純放療組，且同步放化療組的1年和2年生存率明顯高于放療組，同步放化療組的局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率亦低于放療組，這說(shuō)明放療在控制局部病灶的同時(shí)，化療減少了癌細(xì)胞遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，兩者聯(lián)合從而起到了提高遠(yuǎn)期生存的目的。但是，同步放化療在提高療效的同時(shí)，不可避免地增加了不良反應(yīng)，本研究中治療組白細(xì)胞下降、貧血及Ⅲ+Ⅳ度口腔黏膜炎的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，從而導(dǎo)致部分患者治療的中斷，因此在下一步的研究中可以探索更合適的化療方案，以盡可能地減少不良反應(yīng)。

在同步放化療中鼻咽癌的預(yù)后與哪些因素有關(guān)呢？魏學(xué)燕等[14]的研究中單因素及多因素分析顯示TNM分期晚、治療期間體質(zhì)量下降≥10%與局部晚期鼻咽癌患者預(yù)后不良相關(guān)。甘慧敏[15]有研究提示UICC分期是總生存率、無(wú)瘤生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率的獨(dú)立預(yù)后因素，年齡和T分期是總生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。但是在本研究中對(duì)于N分期相同的患者，鼻咽癌的預(yù)后又和哪些因素有關(guān)呢？本研究通過(guò)Logistic回歸多因素分析顯示對(duì)于N分期相同的患者，年齡及T分期是影響鼻咽癌患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)同步放化療能提高N3鼻咽癌的近期療效，降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期生存率，且患者年齡越小，T分期越早，預(yù)后越好。