林曉紅　溫曉瑩　陳秀梅

【摘要】總結(jié)羅笑容名老中醫(yī)從肝脾兩臟辨治配合小兒推拿手法治療小兒多發(fā)性抽動癥的臨床經(jīng)驗。羅笑容教授認(rèn)為抽動癥發(fā)病根本與五臟失調(diào)相關(guān)，其中以肝為核心，與脾關(guān)系最為密切，標(biāo)為風(fēng)痰。辨證考慮脾虛肝旺、風(fēng)痰內(nèi)擾，治以疏肝健脾、化痰熄風(fēng)為法，方用四逆散、四君子湯合溫膽湯，配合抑木扶土小兒推拿手法，內(nèi)服外治以調(diào)和陰陽，可明顯緩解患兒抽動癥狀，取得良好的療效。

【關(guān)鍵詞】脾虛肝旺;抑木扶土;小兒推拿;多發(fā)性抽動癥;羅笑容

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）23-0081-04

Professor Luo Xiaorong's Clinical Experience in Treating Infantile

Tics from Liver and Spleen Combined with Manipulation

LIN Xiaohong^1，2WEN Xiaoying^1，2CHEN Xiumei^1，2*

1. Luo Xiaorong Renowed Doctor's Studio of Guangdong Provincial Hospital

of traditional Chinese medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of traditional Chinese

medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

Abstract：Summarize the clinical experience of Luo Xiaorong， a well-known veteran TCM doctor， in treating children with Tourette syndrome through differentiating treatment from liver and spleen combined with manipulation in children. Professor Luo believes that the onset of tics is fundamentally related to the imbalance of the five internal organs， which liver is the core， closest to the spleen， which manifestation is wind and phlegm.She considers syndrome differentiation is spleen deficiency and liver prosperity， wind and phlegm attacking internally，which is treated by soothing the liver and strengthening the spleen， eliminating phlegm and extinguishing wind. The prescription can use Sini Powder， Sijunzi Decoction and Gallbladder-Warming Decoction，combined with manipulation in children to restrain the wood and support the earth，using internal and external treatment at the same time to harmonize Yin and Yang， which can significantly relieve the children's tic symptoms， achieving good therapeutic effect.

Key words：Spleen Deficiency and Liver Prosperity; Restrain the Wood and Support the Earth; Manipulation in Children; Tourette Syndrome;Luo Xiaorong

羅笑容教授，生于中醫(yī)世家，祖輩幾代行醫(yī)，在嶺南享有盛譽(yù)。羅笑容教授幼承庭訓(xùn)，投身中醫(yī)，對中醫(yī)兒科有很獨到的見解，從事兒科臨床醫(yī)、教、研工作60多年，現(xiàn)為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，主任導(dǎo)師，兒科學(xué)術(shù)帶頭人，1993年被廣東省人民政府授予“省名中醫(yī)”稱號，為第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。筆者有幸侍診于旁，受益良多，其治療小兒常見病多發(fā)病有著豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其從肝脾論治配合小兒推拿治療兒童抽動障礙的經(jīng)驗介紹如下。

小兒多發(fā)性抽動癥（ Multiple tics，MT） 又稱為Tourette 綜合征或抽動-穢語綜合征（ Tourette syndrome，TS），起病于兒童和青少年時期，是一種常見的復(fù)雜的神經(jīng)精神障礙性疾病。發(fā)病以男性多見，常在4～12歲起病，少數(shù)患兒至青春期后可自行緩解，部分延續(xù)至成人。其臨床特征為不自主、突發(fā)、快速反復(fù)的肌肉抽動，抽動涉及1個或多個部位，如眨眼、斜視、皺鼻、噘嘴、努嘴、搖頭、縮頸、聳肩、甩臂、伸臂、腹肌抽動、扭動肢體等。有時抽動同時伴有暴發(fā)性、不自主異常發(fā)聲或穢語，發(fā)聲表現(xiàn)為喉鳴聲、吼叫聲，甚至轉(zhuǎn)為刻板咒罵和污穢詞語;可繼發(fā)精神行為異常及心理障礙，如強(qiáng)迫觀念、注意力渙散、學(xué)習(xí)困難、性情急躁等^[1]。本病病程較長，起病緩慢難以治療，病情反復(fù)容易波動。不寐疲勞、焦慮緊張時容易加重，放松愉悅時減輕。嚴(yán)重影響患兒正常的生活和學(xué)習(xí)及身心健康，給家庭帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)。且其發(fā)病率呈逐年增長趨勢^[2]。目前發(fā)病原因及機(jī)制尚不清楚，西醫(yī)^[3]認(rèn)為本病發(fā)病多與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡，精神心理、代謝紊亂等有關(guān)。目前西醫(yī)治療為口服抗精神病類藥物如多巴胺受體阻滯劑，如氟哌啶醇、匹莫齊特、泰必利，以及α2-腎上腺素能受體激動劑如可樂定等藥物^[4]，需長時間服藥，且容易因嗜睡、頭暈、乏力、心動過速、排尿困難及椎體外系反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)而減藥、停藥甚至終止治療。

中醫(yī)古籍中并無抽動癥一詞的記載，但有過相似癥狀的描述。根據(jù)其臨床特點，可將本病歸于“痙證”“痙風(fēng)”“肝風(fēng)證”“慢驚風(fēng)”“抽搐證”“瘛疭”等范疇^[5]。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為抽動癥的病因與先天稟賦不足、內(nèi)傷飲食、外感六淫、病后失養(yǎng)、產(chǎn)傷、窒息及情志失調(diào)等因素相關(guān)^[6]。中醫(yī)認(rèn)為其在于臟腑功能失調(diào)，標(biāo)為風(fēng)痰，虛實皆可見，多種病機(jī)并存，往往比較復(fù)雜。

1 從肝脾兩臟入手論治小兒抽動癥

1.1 病理特點 小兒為純陽之體，亦為稚陰稚陽，陰陽相對不足，容易失調(diào)。肝常有余，肝易興奮、激動、多動恣意，陽動有余，而陰靜不足^[7]。肝主筋，其華在爪，開竅于目，主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)。肝屬木，木生風(fēng)，肝為風(fēng)臟?！端貑枴吩唬骸帮L(fēng)勝則動”“風(fēng)勝乃搖”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝與風(fēng)氣相通，肝病可動風(fēng)，發(fā)生皺眉、擠眉弄眼、縮鼻、張口等以動為特征的癥狀和證候?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快壓力大，競爭激烈，兒童要承受來自學(xué)習(xí)、生活、家庭以及社會的壓力，家長過度溺愛，只重視智商的教育，忽略情商和逆商，加之課業(yè)負(fù)擔(dān)、電子游戲、電視網(wǎng)絡(luò)等不良因素影響，兒童日益情緒化，心理承受能力差^[8]。可總結(jié)為情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，久而化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動。脾主肌肉四肢，為后天之本，脾主運化，為氣血生化之源。小兒本就脾常不足，如若飲食偏嗜不節(jié)，脾失健運，不能運化水谷精微，聚而成痰，郁久化熱動風(fēng)，風(fēng)痰上擾頭竅，而致頻頻眨眼、努嘴、搖頭等。如今社會小兒過食肥甘厚味、生冷、寒涼之品，濫用抗生素，亦令脾益虛損，土虛木乘風(fēng)動而見抽動。

1.2 病因病機(jī) 羅笑容教授認(rèn)為抽動癥病因與先天稟賦不足、五志化火、過食肥甘、外感六淫或臟腑功能受損有關(guān)，病機(jī)涉及五臟，核心責(zé)之于“肝”，與心脾肺腎相關(guān)，其中與脾關(guān)系最為密切^[9]。其本為臟腑功能失調(diào)，標(biāo)為風(fēng)痰，虛實并見，多種病機(jī)共存。肝為剛臟，藏魂，主藏血，體陰而用陽，喜條達(dá)，主疏泄，其氣主動主升，為風(fēng)木之臟，“其聲為呼，在變動為握”。小兒肝常有余，若肝陰不足，肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動，則見頭面抽動、搖頭扭頸、肢體搖動等。脾藏意，屬土，為至陰之臟，小兒脾常不足，易為飲食所傷，或他病及脾，氣血生化無源，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，則肌肉攣縮，出現(xiàn)努嘴、嘴角抽動、腹肌抽動等。脾虛肝亢，“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰”^[10]即脾虛生痰;“脾土虛弱，肝木乘之”^[11]，土虛木亢，肝亢生風(fēng)，風(fēng)痰相生，合邪流竄經(jīng)絡(luò)脈道，出現(xiàn)肢體多部位的反復(fù)發(fā)作性抽動。風(fēng)痰是主要的病理因素，其中以風(fēng)為主，風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位，其性善行而數(shù)變，風(fēng)從內(nèi)生，風(fēng)盛則動。因此辨證從風(fēng)論治，以肝為中心，肝風(fēng)內(nèi)動、脾虛生痰是抽動癥的主要病機(jī)。

1.3 治法方藥 抽動癥雖癥狀表現(xiàn)各異，羅笑容教授認(rèn)為其以“肝”為主，與脾密切相關(guān)，脾虛肝旺為基本病機(jī)，提出治療應(yīng)“扶土抑木”，以平肝熄風(fēng)健脾為法，臨床治療多應(yīng)用四逆散合四君子湯合溫膽湯。方中有柴胡、芍藥、枳實、甘草、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、陳皮、竹茹。方用四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾，四君子湯益氣健脾，溫膽湯理氣化痰、和胃利膽。其中取柴胡入肝膽經(jīng)，疏解肝郁，透邪外出;白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，調(diào)暢肝氣;佐以枳實理氣解郁破結(jié);半夏辛溫，燥濕化痰和胃;陳皮性溫，加強(qiáng)理氣化痰之功;茯苓、白術(shù)健脾滲濕，以杜生痰之源;其中竹茹性偏寒，如脾虛痰濁稍甚，可改為姜竹茹，避免傷脾亦可加強(qiáng)燥濕化痰之力。若胸悶痰多可加石菖蒲、郁金化痰開竅;頻頻抽動肝風(fēng)明顯，可加天麻、鉤藤、木瓜平肝柔肝熄風(fēng);心煩夢多痰熱擾心神者，宜予浮小麥、遠(yuǎn)志、龍骨寧心安神。除辨證給藥外，還可結(jié)合抽動部位和伴隨癥狀，局部對癥用藥，如眨眼、皺眉可予白芷、蟬蛻、白蒺藜;擤鼻酌加辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)通竅;搖頭可用天麻平肝熄風(fēng);縮脖子可加葛根解肌;肢體抽動可予木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò);腹肌抽動者用芍藥甘草緩急舒筋;喉中發(fā)聲、清喉者可加玄參、射干、僵蠶清熱利咽;伴失眠者可加酸棗仁、合歡皮、何首烏養(yǎng)心安神;伴注意力不集中可用遠(yuǎn)志、益智仁寧心定志;伴多動癥可酌加龍骨、珍珠母平肝潛陽。用藥時還可酌情使用動物類“熄風(fēng)”藥，如地龍、僵蠶、蟬蛻等，但注意其寒涼之性，慎過量而傷脾。

2 抑木扶土推拿法治療小兒抽動癥

小兒推拿以中醫(yī)整體觀念為基礎(chǔ)，遵從陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等學(xué)說，運用推、拿、點、揉、按、掐、摩等手法刺激特定的穴位或經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和，達(dá)到恢復(fù)臟腑功能、燮理陰陽的作用^[12]。小兒推拿手法具有輕快柔和、平穩(wěn)著實的特點，綠色安全無副作用，患兒容易接受，可實現(xiàn)良性的刺激。我科小兒推拿在羅笑容教授從肝脾兩臟辨證論治抽動癥的基礎(chǔ)上，提出抑木扶土推拿法治療脾虛肝旺型小兒抽動癥。抑木是通過清肝經(jīng)手法達(dá)到平肝疏肝的作用;扶土是通過補(bǔ)益脾土起到益氣健脾的作用。推拿處方具體如下：補(bǔ)脾經(jīng)500次，清肝經(jīng)300次，補(bǔ)腎經(jīng)300次，頭部四法各100次，拿揉風(fēng)池、肩井各100次，推頸后三線各100次，揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，捏脊5遍。補(bǔ)脾經(jīng)益氣健脾化痰;清肝經(jīng)平抑肝木、疏肝調(diào)氣;補(bǔ)腎經(jīng)滋水涵木、養(yǎng)肝柔肝;揉肝脾腎俞調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī);拿揉風(fēng)池、肩井、推頸后三線疏風(fēng)通利局部經(jīng)絡(luò)肌理;頭部四法鎮(zhèn)靜安神、寧心定志;捏脊健脾補(bǔ)腎、調(diào)理臟腑陰陽氣血。根據(jù)抽動具體癥狀隨時調(diào)整穴位，放松局部肌肉，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解癥狀，臨床多能奏效。

3 驗案舉隅

患兒，男，4歲半，2018年5月16日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)不自主皺眉、縮鼻2月余。兩個月前患兒無明顯誘因開始出現(xiàn)不自主皺眉、縮鼻，現(xiàn)至我院門診就診，癥見：頻發(fā)皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲，無甩手、腹肌抽動，注意力不集中，多動，脾氣暴躁，納可，睡眠可，二便調(diào)。查體：神清，精神可，面色萎黃，氣池紫暗，舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑。咽充血陰性，心肺聽診正常。西醫(yī)診斷為抽動障礙;中醫(yī)診斷為肝風(fēng)，辨證屬脾虛肝旺、風(fēng)痰內(nèi)擾，治以疏肝健脾，祛風(fēng)化痰，清熱安神為法。中藥處方：黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草10? g，柴胡5? g，白芍10 g，陳皮3 g，法半夏6 g，竹茹10 g，鉤藤5 g，牡蠣15 g，石菖蒲5? g （先煎），蜜遠(yuǎn)志（炙遠(yuǎn)志）3 g，地龍6 g。水煎服，日1劑，早晚溫服，共7劑。推拿處方：清補(bǔ)脾200次，清肺平肝300次，頭部四法各100次，揉人中、承漿各100次，揉足三里100次，推天柱骨100次，拿揉風(fēng)池、肩井各100次，擦肺俞（紅）、按揉肝俞、脾俞、腎俞各100次，揉太沖100次，共6次。6月24日復(fù)診，偶吸吮手指，皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲等抽動癥狀消失，就診時因外感咳嗽3天，予中藥調(diào)方純中醫(yī)治療后咳嗽治愈，無抽動發(fā)作。隨訪1年，抽動無復(fù)發(fā)。

按：患兒平素脾氣暴躁，情志過極，面色萎黃，氣池紫暗，脾胃虛弱，土不制木，土虛木乘，脾虛肝旺，痰生風(fēng)動，而見頻發(fā)皺眉、縮鼻、舔衣、發(fā)聲抽動，注意力不集中為心肝火旺，心神不寧;結(jié)合舌質(zhì)淡，舌尖稍紅，苔白膩，脈滑，辨為脾虛肝旺，兼有心火之證。羅笑容教授用四君子、四逆散合溫膽湯化裁以疏肝解郁、健脾化痰、祛風(fēng)通絡(luò)，酌加清熱平肝養(yǎng)心之品。其中四君子湯益氣健脾化痰;柴胡疏肝解郁退熱，白芍柔肝斂肝;法夏、陳皮此二陳理氣健脾，燥濕化痰;竹茹化痰，清心除煩;鉤藤配合血肉有情之品的地龍，清熱平肝、息風(fēng)止痙之效佳;牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神;石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志祛痰開竅，安神益智。小兒推拿辨證用穴，清補(bǔ)脾經(jīng)平補(bǔ)、配合揉足三里以健脾化痰;清肝經(jīng)、揉太沖平抑肝木，疏肝解郁;揉肝脾腎俞調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī);拿揉風(fēng)池、肩井疏風(fēng)通利經(jīng)絡(luò);頭部四法，揉人中、承漿以鎮(zhèn)靜安神，寧心定志;配合清肺經(jīng)、擦肺俞利肺經(jīng)以克木。中藥內(nèi)服，推拿外治，效如桴鼓。

4 結(jié)語

多發(fā)性抽動癥患兒免疫力較低，病程長，癥狀容易反復(fù)，若治療不及時，部分癥狀可持續(xù)至成年，對患兒學(xué)習(xí)、工作、生活及身心健康產(chǎn)生不良影響。羅笑容教授遵從萬全“肝常有余，脾常不足”的理論，肝為風(fēng)木之臟，主藏血，體陰而用陽，主疏泄，肝有余則動風(fēng)肢搖;脾為后天氣血生化之本，脾虛生痰，土虛木乘，風(fēng)痰相生，辨證考慮脾虛肝旺、風(fēng)痰內(nèi)擾，治以疏肝健脾、化痰熄風(fēng)為法，配合抑木扶土推拿法內(nèi)服外治綜合治療，以達(dá)到陰陽調(diào)和，在我院臨床實踐中廣泛應(yīng)用，療效穩(wěn)定可靠。

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（收稿日期：2021-04-08 編輯：陶希睿）