楊雯雯，田宏偉，宋紹明，雷彩寧，龔世怡，景武堂，楊克虎，郭天康

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院普外臨床醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；4.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅蘭州730000；5.甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅蘭州730000）

胰腺惡性疾病，如胰腺癌，是一種毀滅性的疾病，總體5年生存率低于6%[1]，通常需要手術(shù)治療才能有效緩解癥狀。目前，胰腺切除最常用的微創(chuàng)手術(shù)有兩種：機(jī)器人輔助胰體尾切除術(shù)（robotic-assisted distal pancreatectomy，RDP）和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）。自從Cushieri[2]于1996年首次報(bào)道腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)后，短短20年間，腹腔鏡技術(shù)呈井噴式發(fā)展，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)已然成熟，特別是保留脾臟的腹腔鏡胰體尾切除術(shù)在治療胰腺遠(yuǎn)端良性腫瘤和低度惡性腫瘤已在各大醫(yī)院逐漸得到廣泛應(yīng)用。最近的一項(xiàng)Meta 分析[3]比較了LDP 和開腹胰體尾切除術(shù)治療壺腹周圍惡性腫瘤的效果，盡管在短期生存率和胰瘺發(fā)生率方面，兩者沒有區(qū)別，但是LDP 損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、總并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，LDP 也有一些局限性，例如視野局限、手術(shù)器械僵硬、自由度低等。有研究[4]表明，LDP 術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)16%～31%，這些不足給機(jī)器人手術(shù)帶來潛在的優(yōu)勢(shì)。

機(jī)器人系統(tǒng)的引入是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方法[5]。機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)包括手術(shù)野的三維可視化和提高器械的靈活性，這有助于復(fù)雜的解剖和手術(shù)重建。此外，人體工程學(xué)手術(shù)控制臺(tái)的使用可以減少外科醫(yī)生在漫長(zhǎng)而復(fù)雜的手術(shù)過程中的疲勞，這也是腹腔鏡手術(shù)不受歡迎的原因之一。在各種復(fù)雜的手術(shù)過程中，機(jī)器人手術(shù)已被證明優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。例如，在根治性前列腺切除術(shù)中，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人方法可使性功能更早恢復(fù)，這是由于保留海綿狀神經(jīng)的能力增強(qiáng)[6]。在機(jī)器人直腸手術(shù)中也有類似的陽(yáng)痿率降低的報(bào)道，可能是出于類似的原因[7]。

盡管既往已有相關(guān)研究[8-10]報(bào)道了RDP 和LDP之間的差別，但各研究得出的結(jié)論均不一致，且對(duì)脾臟保存率這一指標(biāo)有很大的爭(zhēng)議。因此，本研究通過更加全面的檢索和篩查，客觀評(píng)價(jià)了RDP 和LDP 的有效性和安全性，為臨床選擇提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或隊(duì)列研究，無(wú)語(yǔ)種限制。(2)研究對(duì)象：接受RDP 和LDP 的胰腺惡性腫瘤患者，其性別、年齡、種族不限。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用RDP 手術(shù)，對(duì)照組采用LDP手術(shù)。(4)主要結(jié)局指標(biāo)：保脾率、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、胰瘺率、住院時(shí)間、術(shù)后總并發(fā)癥率、90 d 再手術(shù)率、90 d 再入院率、30 d 病死率、淋巴結(jié)清掃數(shù)；次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中出血量、傷口感染、術(shù)中輸血率、R0切除、腫瘤大小。PROSPERO 系統(tǒng)評(píng)審注冊(cè)號(hào)：CRD 42021246758。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)良性胰腺疾??；(2)難以提取資料數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、Meta 分析、病例報(bào)道、摘要、會(huì)議記錄或?qū)＜乙庖姷龋?4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、 Embase、 Cochrane Library、WanFang Data、CBM 和CNKI 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索比較RDP 與LDP 在治療胰腺惡性腫瘤療效的臨床研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年3月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文檢索詞： Pancreatic Cancer、 Cancer of the Pancreas、 Pancreatic Neoplasm、 Robotic、 Computer-Assisted Surgery、 Robot-assisted、 tele-robotics、Robotic-assisted、distal pancreatectomy；中文檢索詞：機(jī)器人、達(dá)芬奇、機(jī)器人輔助、胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如遇分歧，則相互討論達(dá)成共識(shí)或與經(jīng)驗(yàn)豐富的第三方討論解決。資料提取內(nèi)容主要包括：(1)納入研究的基本信息：第一作者姓名、發(fā)表年份、研究類型等；(2)研究對(duì)象的基線特征和干預(yù)措施；(3)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)并交叉核對(duì)結(jié)果。對(duì)于隊(duì)列研究，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）[11]評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，總分為9 分，≥7 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)要求≥6 分；對(duì)于RCT，采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0推薦的RCT 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均計(jì)算其95%CI。通過I2定量判斷研究間的異質(zhì)性大小。若各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2<50%，P>0.10），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若各研究結(jié)果間存在明顯異質(zhì)性（I2>50%，P<0.10），進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，并采用亞組分析或敏感度分析等方法進(jìn)行處理，若異質(zhì)性仍無(wú)法消除，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得4 909 篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過逐層篩選，最終共有15 篇文獻(xiàn)[13-27]符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。共有2 940 例患者，其中RDP 組997 例，LDP 組1 943 例。具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Literature screening process

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of the included studies

表1 納入研究的基本特征（續(xù)）Table 1 General characteristics of the included studies(continued)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 中轉(zhuǎn)開腹率共7 項(xiàng)研究[14,16,18-20,22,26]報(bào)道了術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.74），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與LDP 相比，RDP 降低了患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率（OR=0.36，95%CI=0.24～0.52，P＜0.000 01）（圖2）。

圖2 中轉(zhuǎn)開腹率Figure 2 Open conversion rate

2.2.2 保脾率共12 項(xiàng)研究[13,15-20,23-27]報(bào)道了保脾率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（I2=69%，P=0.000 2），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與LDP 相比，RDP 能明顯提高患者術(shù)后保脾率（OR=2.31，95%CI=1.37～3.90，P=0.002）（圖3）。

圖3 保脾率Figure 3 Spleen preservation rate

2.2.3 總并發(fā)癥發(fā)生率共11 項(xiàng)研究[13-15,18,20-21,23-27]報(bào)道了術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有異質(zhì)性（I2=54%，P=0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：RDP 與LDP 術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.82，95%CI=0.55～1.21，P=0.32）（圖4）。

圖4 總并發(fā)癥發(fā)生率Figure 4 Overall incidence of complications

2.2.4 胰瘺發(fā)生率共13 項(xiàng)研究[13-16,18-21,23-27]報(bào)道了胰瘺發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.88），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：RDP 與LDP 術(shù)后胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.03，95%CI=0.83～1.28，P=0.82）（圖5）。

圖5 胰瘺發(fā)生率Figure 5 Incidence of pancreatic fistula

2.2.5 其他主要結(jié)局指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間：共6 項(xiàng)研究[13-14,16-17,19,21]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有明顯異質(zhì)性（I2=91%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，與LDP 相比，RDP明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間（MD=-40.09，95%CI=-77.64～-2.54，P=0.04）。(2)住院時(shí)間：共8 項(xiàng)研究[13-17,19,25,27]報(bào)道了住院時(shí)間。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=15%，P=0.31），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，RDP 與LDP 住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-0.48，95%CI=-1.08～0.13，P=0.12）。 (3)術(shù)中出血量： 共9項(xiàng)研究[13-14,16-19,21,23,27]報(bào)道了術(shù)中出血量。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間有明顯異質(zhì)性（I2=92%、P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，RDP 與LDP 術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-17.89，95%CI=-56.39～20.61，P=0.36）。(4)90 d再手術(shù)率：共9 項(xiàng)研究[13,17-21,23-24,26]報(bào)道了90 d 再手術(shù)率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%、P=0.85），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：與LDP相比，RDP 能明顯降低患者術(shù)后90 d 再手術(shù)率（OR=0.46，95%CI=0.24～0.89，P=0.02）。（5）30 d 病死率：共5 項(xiàng)研究[14,20-22,26]報(bào)道了30 d 病死率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=27%，P=0.24），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示，與LDP 相比，RDP 能顯著降低患者術(shù)后30 d 病死率（OR=0.18，95%CI=0.06～0.53，P=0.002）。（6）90 d再入院率：共7 項(xiàng)研究[20-22,24-27]報(bào)道了90 d 再入院率。異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（I2=0%，P=0.64），采用固定效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：RDP 與LDP 術(shù)后90 d 再入院率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.10，95%CI=0.83～1.48，P=0.50）。⑺次要結(jié)局指標(biāo)：除淋巴結(jié)清掃數(shù)外（均P<0.05），其余次要結(jié)局指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表2）。

表2 其他結(jié)局指標(biāo)的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of other outcome variables

2.3 亞組分析結(jié)果

Meta 分析結(jié)果顯示保脾率、總并發(fā)癥率、手術(shù)時(shí)間這3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較高，在臨床中差異較大，所以按照研究來源（國(guó)內(nèi)、國(guó)外）、年齡及裝機(jī)時(shí)間進(jìn)行亞組分析。保脾率的亞組分析結(jié)果表明國(guó)內(nèi)研究、年齡≤60 歲的研究可能是其異質(zhì)性來源?？偛l(fā)癥率的亞組分析結(jié)果顯示國(guó)別和年齡均不是其異質(zhì)性高的原因，造成異質(zhì)性高的原因可能是由于納入研究中未提及關(guān)鍵合并癥，術(shù)后出血、膽汁漏和膿腫等指標(biāo)，有待進(jìn)一步探索。手術(shù)時(shí)間的亞組分析結(jié)果表明國(guó)外研究、年齡>60歲、包括裝機(jī)時(shí)間的研究可能是其異質(zhì)性來源（表3）。

表3 亞組分析Table 3 Subgroup analysis

2.4 敏感度分析結(jié)果

對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)（保脾率、手術(shù)時(shí)間、總并發(fā)癥率）采用逐一剔除納入研究的方法進(jìn)行敏感度分析，以檢驗(yàn)相關(guān)結(jié)果的穩(wěn)定性。對(duì)于保脾率和手術(shù)時(shí)間，逐一剔除研究后發(fā)現(xiàn)I2值變化不明顯，提示結(jié)果較穩(wěn)定；對(duì)于術(shù)后總并發(fā)癥率，當(dāng)剔除Magge 等[21]研究后異質(zhì)性明顯降低（I2=36%，P=0.12），且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變（OR=0.94， 95%CI=0.65～1.35，P=0.74）；當(dāng)剔除Xourafas 等[20]研究后異質(zhì)性明顯降低（I2=32%，P=0.15），且研究結(jié)果未發(fā)生方向性改變（OR=0.73，95%CI=0.50～1.08，P=0.11），說明這兩項(xiàng)研究的大樣本量是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的來源。

2.5 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚通過漏斗圖進(jìn)行評(píng)估。選用納入研究較多的胰瘺率這一結(jié)局指標(biāo)為例，結(jié)果顯示如下：各研究基本呈分布對(duì)稱，提示無(wú)明顯發(fā)表偏移（圖6）。

圖6 基于胰瘺的漏斗圖Figure 6 Funnel plot based on pancreatic fistula rate

3 討 論

近十年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于胰腺惡性腫瘤的治療。多項(xiàng)研究[5,28]表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)明顯減少術(shù)中出血量和輸血率，說明機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的術(shù)中損傷遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。既往研究[29]報(bào)道，機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)具有術(shù)野三維可視化、提高器械靈活性等顯著優(yōu)勢(shì)，可方便復(fù)雜的解剖和手術(shù)重建，從而提高微創(chuàng)入路的可行性，減少手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率等。到目前為止，一些單獨(dú)的中心發(fā)表了這兩種不同技術(shù)[5]的結(jié)果，他們的比較表明，與LDP 相比，RDP與更少的失血量、更低的術(shù)后總并發(fā)癥和陽(yáng)性切緣率相關(guān)。然而，機(jī)器人輔助腹腔鏡的安全性和有效性尚未完全確定。本Meta 分析的結(jié)果顯示，與LDP 相比，RDP 保脾率高、中轉(zhuǎn)開腹率低、淋巴結(jié)清掃數(shù)多、90 d 再手術(shù)率低，30 d 病死率低，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，而在住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總并發(fā)癥率、胰瘺、傷口感染等方面兩組技術(shù)之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

保脾率是個(gè)非常重要的結(jié)局指標(biāo)。傳統(tǒng)術(shù)式認(rèn)為胰體及胰尾腫瘤應(yīng)行胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)。但脾臟作為重要的免疫器官，在胰遠(yuǎn)端切除術(shù)中應(yīng)盡可能保留，特別是對(duì)良性和交界性惡性疾病。Xu 等[30]報(bào)道DP 合并脾切除術(shù)患者比保留脾胰腺切除術(shù)患者更容易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥和嚴(yán)重的血液病。此外，Kristinsson 等[31]通過一項(xiàng)27年的隨訪研究證實(shí)，切除脾臟的患者更易發(fā)生肺炎、腦膜炎、敗血癥和癌癥等疾病，術(shù)后10年患病風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。這些研究均說明在手術(shù)過程中，保脾率越高，患者術(shù)后生存時(shí)間就會(huì)大大延長(zhǎng)。此外，Ausania 等[32]強(qiáng)調(diào)，RDP 患者的保脾率顯著高于LDP 患者（45%vs.19%，P=0.001）。值得注意的是，本研究結(jié)果顯示RDP 組的保脾率比LDP 組更高，這與最近發(fā)表的Meta 分析結(jié)果一致[33]，但本研究更有優(yōu)勢(shì)：首先，納入樣本量多，且單方面比較RDP 和LDP 保脾率這一指標(biāo)，結(jié)果更直觀明了。其次，本研究也分析了患者術(shù)后再手術(shù)率和生存方面的指標(biāo)，結(jié)果均表明術(shù)中保脾率越高，患者生存質(zhì)量越好，再手術(shù)率越低。造成之一結(jié)果的原因可能是由于機(jī)器人手術(shù)更高的精準(zhǔn)度，更寬闊的三維視野以及更高清的晰度視野，允許精細(xì)的手術(shù)入路[28]。

術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率和再手術(shù)率均是對(duì)復(fù)雜手術(shù)處理能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本Meta 分析顯示RDP 組的中轉(zhuǎn)開腹率和再手術(shù)率低于LDP 組，該結(jié)論與已發(fā)表的Meta 分析的結(jié)果一致[34]。通常造成中轉(zhuǎn)開腹和再手術(shù)的原因是血管損傷引起的大出血、血管粘連、肥胖和器械失效。此外，機(jī)器人輔助技術(shù)由于高清晰度的手術(shù)視野，更容易找到血管和神經(jīng)，這可能是RDP 組中轉(zhuǎn)開腹率和再手術(shù)率較低的原因之一。另外，由于中轉(zhuǎn)開腹患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后較差，所以行機(jī)器人手術(shù)技術(shù)更可能會(huì)使惡性腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)更快，更早進(jìn)行輔助化療。有研究[35]表明，在胰腺惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)中RDP 組的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于LDP 組（OR=0.33，95%CI=0.12～0.92，P=0.003）。

本Meta 分析結(jié)果顯示，RDP 組的手術(shù)時(shí)間比LDP 組更長(zhǎng)，這與之前發(fā)表的Meta 分析結(jié)果一致[29]。RDP 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的可能原因有：首先，機(jī)器人程序更復(fù)雜，需要較多的時(shí)間進(jìn)行安裝和對(duì)接以及在控制臺(tái)花費(fèi)較長(zhǎng)的時(shí)間[6,34]。其次，由于缺乏觸覺反饋，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生也只能通過視覺分析來估計(jì)器械對(duì)組織的作用力，這在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。最后，機(jī)器人手術(shù)開展時(shí)間短、外科大夫的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，這也可能造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雖然RDP 組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)十幾分鐘，但這可能不具有實(shí)際的臨床意義，這是一種可接受的差異。Hourmont 等[36]表明隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的增加，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間有縮短的趨勢(shì)。另外，Kristinsson 等[31]指出，隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加，機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間呈下降趨勢(shì)。因此，有必要進(jìn)一步探索RDP 和盡快跨過其學(xué)習(xí)曲線是很有必要的。

本Meta 分析表明術(shù)后總并發(fā)癥在兩種技術(shù)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與以前發(fā)表的Meta 分析結(jié)果不一致[4]，尤其是術(shù)后胰瘺發(fā)生率。胰瘺是DP 術(shù)后常見的并發(fā)癥。既往關(guān)于DP 的報(bào)道[37]顯示，胰瘺發(fā)生率不受胰殘端縫合方法(吻合器或縫合)的影響。其他研究[38]也表明，與術(shù)后胰瘺相關(guān)的主要因素是殘?bào)w胰腺的厚度和質(zhì)地，而不是手術(shù)入路。而且在其他外科領(lǐng)域應(yīng)用中[39]，機(jī)器人手術(shù)也并未減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本Meta 分析表明，與LDP 相比，接受RDP 的患者30 d 病死率更低。Boone 等[40]的一項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)，RDP 的中位隨訪足以達(dá)到胰腺癌切除術(shù)后的中位生存期(～25 個(gè)月)?？紤]我們的短期隨訪和樣本量過小，不可能從中得出長(zhǎng)期生存期等強(qiáng)有力的證據(jù)，還需高質(zhì)量的RCT 來進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于住院天數(shù)和術(shù)中出血量，本研究表明兩種技術(shù)之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。理論上講，機(jī)器人手術(shù)是一種更精確的技術(shù)，可以減少住院時(shí)間和術(shù)中出血量。這些優(yōu)點(diǎn)在結(jié)直腸和婦科手術(shù)中得到了一致的認(rèn)可[41-42]。然而，納入的研究沒有提供成本效益數(shù)據(jù)，導(dǎo)致這兩組的比較缺乏可信度。

盡管其他研究表明RDP 通常會(huì)給機(jī)構(gòu)帶來成本的增加[21]，但是這一觀點(diǎn)并未在此Meta 分析中體現(xiàn)。機(jī)器人手術(shù)之所以昂貴的原因可能來源于機(jī)器人儀器設(shè)備的生產(chǎn)成本及維護(hù)，這也導(dǎo)致多數(shù)臨床醫(yī)療中心難以采用機(jī)器人技術(shù)。盡管機(jī)器人手術(shù)有這個(gè)缺點(diǎn)，但是人們認(rèn)為，在未來幾年，新型機(jī)器人系統(tǒng)的發(fā)展將增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，降低機(jī)器人手術(shù)的總成本，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和縮短住院時(shí)間。

本研究的局限性包括：(1)納入的15 篇文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究，沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定偏倚；(2)部分結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性很高，可能原因是每個(gè)研究中對(duì)結(jié)局指標(biāo)的定義不統(tǒng)一、機(jī)器人型號(hào)不同以及患者的疾病不一樣導(dǎo)致的；(3)由于納入文獻(xiàn)缺少有效數(shù)據(jù)和相關(guān)描述，未能細(xì)分手術(shù)方式，未來研究者可以從手術(shù)方式進(jìn)行進(jìn)一步探討，以求獲得更為細(xì)致的證據(jù)；(4)關(guān)于手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后患者的生存指標(biāo)方面各研究報(bào)道有限，期待未來研究可以提供更多數(shù)據(jù)；

綜上所述，在保脾率，中轉(zhuǎn)開腹率及患者術(shù)后生存期等問題上，RDP 凸顯出更好的臨床優(yōu)勢(shì)。但目前機(jī)器人手術(shù)成本較高和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，限制了機(jī)器人手術(shù)的推廣應(yīng)用。相信隨著機(jī)器人胰腺手術(shù)的不斷發(fā)展，其適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，越來越多的患者將從中受益。此外，RDP 與LDP 臨床療效的比較仍有待前瞻性大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。