張忠勝?石喆

【摘要】線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）是一種少見的遺傳性疾病，可累及機(jī)體多系統(tǒng)。該病主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、耳聾、皮質(zhì)盲及認(rèn)知功能下降等。MELAS呈卒中樣發(fā)作，臨床易誤診為腦梗死及腦炎，目前尚缺乏特效治療方法。該文報(bào)道1例33歲女性MELAS 患者，其以突發(fā)頭痛、視物不清為首發(fā)癥狀，伴有不完全感覺性失語、聽力下降、不能耐受疲勞，急診顱腦CT顯示雙側(cè)小腦半球萎縮，入院后經(jīng)外周血基因檢查明確MELAS診斷，予輔酶Q10膠囊、艾地苯醌及維生素E治療?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后出院，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定。該病例提示臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)MELAS的認(rèn)識(shí)，注意鑒別診斷，避免漏診或誤診。

【關(guān)鍵詞】線粒體腦肌病;小腦萎縮;卒中樣發(fā)作;病例報(bào)告

MELAS syndrome complicated with cerebellar atrophy： a case report Zhang Zhongsheng， Shi Zhe. Department of Neurology， the 6th Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University （Qingyuan Peoples Hospital）， Qingyuan 511518， China Corresponding author， Shi Zhe， E-mail： 15580791949@ 163. com

【Abstract】Mitochondrial encephalomyopathy， lactic acidosis and stroke-like episodes （MELAS） is a rare hereditary disease， which can involve with multiple systems. The main clinical manifestations of MELAS consist of headache， epilepsy， deafness， cortical blindness and cognitive decline， etc. MELAS presents with a stroke-like episode， which is easily misdiagnosed as cerebral infarction and encephalitis. No specific treatment has been available at present. In this article， one 33-year-old female with MELAS was reported， presenting with sudden headache and blurred vision as the first symptoms， accompanied by incomplete sensory aphasia， hearing loss， and intolerance of fatigue， etc. Emergency brain CT scan showed bilateral cerebellar atrophy. The diagnosis of MELAS was confirmed by peripheral blood genetic examination. Coenzyme Q10 capsules， idebenone tablets and vitamin E were given. The patient was discharged after improvement of the disease and remained physically stable after 3 months of follow-up. This case prompts that doctors should deepen the understanding of MELAS， pay attention to differential diagnosis and avoid missed diagnosis or misdiagnosis.

【Key words】Mitochondrial encephalomyopathy;Cerebellar atrophy;Stroke-like episode;Case report

線粒體腦肌病是一種由線粒體DNA或核DNA缺陷導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能障礙，使肌纖維和腦神經(jīng)細(xì)胞ATP生成不足而引起的肌肉和（或）腦的病變。本病有多種類型，其中以Pavlakis等[1]在1984年首次描述的線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（MELAS）為最多見。MELAS臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性?，F(xiàn)報(bào)道我院收治的伴小腦萎縮的成人MELAS綜合征1例，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診誤治。

病例資料

一、主訴與病史

患者女，33歲。因頭痛3 d、視物不清2 d于2020年4月5日入我院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為左側(cè)顳枕部持續(xù)性脹痛。入院2 d前開始出現(xiàn)視物不清，伴精神煩躁、反應(yīng)遲鈍。于當(dāng)?shù)卦\所接受止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院。急診顱腦CT：①左側(cè)顳枕葉低密度影;②雙側(cè)小腦萎縮。腦MRI：①左側(cè)頂枕顳葉大片異常信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）病灶彌散受限;②雙側(cè)小腦半球萎縮。磁共振血管造影（MRA）：左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)段分支增多（圖1A ～ D）。急診以“頭痛、視物不清查因：腦炎？”收入院?；颊咂鸩∫詠頍o發(fā)熱、抽搐，進(jìn)食少，睡眠減少。否認(rèn)有頭痛史，否認(rèn)有高血壓、糖尿病、心臟病史。自幼不能耐受體力活動(dòng)，有反應(yīng)稍遲鈍及可疑聽力下降，但從未接受診治。高中文化。父母健在，母親有“糖尿病”史，姐姐有“頭痛”史。已婚，育有一女，配偶及女兒身體健康。

二、入院體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

體格檢查：生命體征正常，身高155 cm，體質(zhì)量40 kg。心、肺、腹未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，不完全感覺性失語。雙側(cè)瞳孔圓形等大，瞳孔直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射對(duì)稱（++），感覺系統(tǒng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體不能配合，雙側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、梅毒+HIV抗體、血糖均無異常，心電圖、X線胸片以及心、腹、泌尿系統(tǒng)超聲檢查均無異常。2次血乳酸檢測分別為0.8、1.2 mmol/L（我院正常參考值0 ～ 2 mmol/L）。肌酸激酶373 U/L（50 ～ 310 U/L）、CK-MB 137 U/L（0 ～ 24 U/L），乳酸脫氫酶353 U/L（120 ～ 250 U/L）。肌鈣蛋白正常。甲狀腺功能正常。甲狀腺球蛋白抗體466.9 IU/ml（0 ～ 115 IU/ml）、甲狀腺過氧化物酶抗體414.2 IU/ml（0 ～ 34 IU/ml）。甲狀腺超聲：甲狀腺回聲異常，雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)，部分鈣化，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。腰椎穿刺檢查：壓力150 mm H2O（1 mm H2O = 0.0098 kPa），無色透明。腦脊液常規(guī)與生化檢查：白細(xì)胞3×106/L、總蛋白 0.28 g/L、葡萄糖4.64 mmol/L、氯117 mmol/L。單純皰疹病毒PCR DNA（-），腦脊液病原體宏基因組二代測序（-），血液及腦脊液自身免疫性腦炎抗體（-）。4月9日完善腦MRI增強(qiáng)掃描+磁共振波譜成像：左側(cè)頂枕顳葉大片異常信號(hào)影，較前進(jìn)展，增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化（圖1E ～ H）。當(dāng)日因患者躁動(dòng)，磁共振波譜成像未能完成，后拒絕再次檢查。結(jié)合患者既往有活動(dòng)后易疲勞、聽力減退、反應(yīng)稍遲鈍，肌酶明顯增高，影像學(xué)提示雙側(cè)小腦明顯萎縮，腦MRI示左側(cè)顳枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下病變，定位于腦和肌肉。結(jié)合本次卒中樣發(fā)作，有頭痛，精神狀態(tài)改變，視野改變，診斷考慮MELAS可能性大。因患者不能配合行聽力測定、肌電圖檢查，不同意行腦磁共振波譜檢查及肌肉活組織檢查，故聯(lián)系廣州金域公司行外周血線粒體腦肌病基因測序。

三、診治過程

患者入院后予輔酶Q10膠囊20 mg、每日3次，艾地苯醌30 mg、每日3次，維生素E 50 mg、每日3次，三磷酸腺苷二鈉20 mg、每日3次，并予高碳水化合物、高蛋白營養(yǎng)支持等治療。治療1周后患者頭痛緩解，視物改善，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)服用輔酶Q10膠囊及艾地苯醌。1個(gè)月后基因檢測結(jié)果報(bào)告：線粒體DNA3243位點(diǎn)發(fā)生突變，m.3243A > G，突變比例36%，最終確診為MELAS。患者出院3個(gè)月后復(fù)診，病情明顯改善，神志清晰，對(duì)答切題，視物清晰，無頭痛，無新發(fā)癥狀，簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分20分。7月2日復(fù)查腦MRI：左側(cè)側(cè)腦室后角擴(kuò)大，周圍腦組織萎縮、膠質(zhì)增生（圖1I ～ L）。純音電測聽提示雙耳輕度感音性耳聾。

討論

線粒體廣泛存在于人體細(xì)胞內(nèi)，是人體能量的主要來源，線粒體基因或細(xì)胞核基因突變導(dǎo)致線粒體結(jié)構(gòu)和功能異常的疾病，稱為線粒體病。累及骨骼肌時(shí)，稱為線粒體肌病;如同時(shí)累及肌肉和中樞神經(jīng)，則稱為線粒體腦肌病。線粒體腦肌病主要由線粒體DNA基因突變所致，少數(shù)是核DNA突變，MELAS是線粒體腦肌病中最常見的類型，各年齡段均可發(fā)病，兒童、青少年發(fā)病多見，也見于中年或中老年[2]。MELAS以卒中樣發(fā)作和乳酸酸中毒為臨床特征，多為母系遺傳，大多數(shù)患者有家族史，臨床表現(xiàn)多種多樣，以卒中樣發(fā)作、癲癇發(fā)作、認(rèn)知與精神障礙、高乳酸血癥、肌肉疲勞無力為主要表現(xiàn)，部分患者還有感音神經(jīng)性耳聾、胃腸功能障礙、周圍神經(jīng)病、身材矮小、弓形足、發(fā)際線低等表現(xiàn)[3]。

本例為青年女性，急性起病，表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、失語，結(jié)合腦MRI表現(xiàn)，需要與急性腦梗死、單純皰疹病毒性腦炎及自身免疫性腦炎鑒別。本病例無腦血管病常見危險(xiǎn)因素，左側(cè)顳枕葉病灶跨越左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈分布區(qū)，與動(dòng)脈分布區(qū)不一致，不支持腦梗死。有報(bào)道示線粒體腦病患者急性期病灶區(qū)對(duì)應(yīng)的腦血管反而會(huì)可逆性擴(kuò)張、局部腦血流量增加，發(fā)作期病變區(qū)域可呈高灌注[4-5]。本例患者M(jìn)RA示病灶區(qū)對(duì)應(yīng)的左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支較對(duì)側(cè)增多，與既往研究報(bào)道一致。MELAS易被誤診為單純皰疹病毒性腦炎[6-7]。單純皰疹病毒性腦炎主要累及顳葉、額葉底部、島葉皮質(zhì)及扣帶回，臨床表現(xiàn)以頭痛、發(fā)熱、精神異常、癲癇發(fā)作為特征，該患者在病程中無發(fā)熱、癲癇發(fā)作，腦脊液病原體宏基因組二代測序（-），不支持單純皰疹病毒性腦炎的診斷。此外，結(jié)合患者臨床治療經(jīng)過及自身免疫性腦炎抗體（-），也不支持自身免疫性腦炎的診斷。

MELAS患者可合并小腦萎縮，本例患者雙側(cè)小腦明顯萎縮，但平時(shí)并無頭暈、言語不清、步態(tài)異常及共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，考慮小腦萎縮為長期慢性病程所致，患者已耐受，但為何僅有小腦萎縮尚需進(jìn)一步研究[8-9]。頭痛是MELAS的常見表現(xiàn)，部分患者也可伴有糖尿病。本例患者母親有“糖尿病”史，姐姐有“頭痛”史，不排除患者母親及姐姐也可能是線粒體肌病患者。

磁共振波譜對(duì)診斷MELAS有一定特異性，因線粒體功能障礙引起細(xì)胞組織能量缺乏、缺氧而產(chǎn)生乳酸，故磁共振波譜發(fā)現(xiàn)乳酸峰為本病的特征性表現(xiàn)[10]。本例患者有急性期發(fā)病時(shí)、疾病進(jìn)展及慢性期的腦MRI表現(xiàn)資料，但遺憾的是缺少磁共振波譜資料。

綜上所述，MELAS表現(xiàn)多樣，對(duì)于疑診患者，發(fā)現(xiàn)線粒體DNA或核DNA基因致病變異和（或）肌肉活組織檢查發(fā)現(xiàn)線粒體肌病的典型病理改變是診斷MELAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。本例患者進(jìn)行了基因檢測故能確診。目前針對(duì)MELAS尚缺乏特效治療，現(xiàn)行療法主要是建立代謝旁路，以增加機(jī)體ATP產(chǎn)生為目的，治療方面以改善線粒體功能的“雞尾酒”療法為主。

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（收稿日期：2020-12-22）

（本文編輯：洪悅民）