郭小軍，孔延亮，劉 濤，成正祥，張 睿，樊 雷

(銅川市人民醫(yī)院 腫瘤科，陜西 銅川 727000)

肝臟惡性腫瘤在臨床具有較多分型，總體可分為原發(fā)性和繼發(fā)性(即轉(zhuǎn)移性)兩大類[1]，其中原發(fā)性肝臟惡性腫瘤以原發(fā)性肝癌最多見，而原發(fā)性肝癌又以原發(fā)性肝細(xì)胞癌為最多見，早期診斷較為困難[2]。繼發(fā)性肝臟惡性腫瘤則指全身各器官的原發(fā)癌或肉瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致，多見胃、結(jié)直腸、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移[3]。由于原發(fā)性肝癌發(fā)病的隱匿性，一旦臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)已為晚期，且多由肝硬化發(fā)展而來(lái)，而轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤則為全身各種惡性腫瘤的晚期改變，多已喪失外科手術(shù)治療機(jī)會(huì)[4-5]。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)作為一種微創(chuàng)治療肝癌的方法，近年來(lái)已被臨床廣泛應(yīng)用于治療肝臟腫瘤，其安全性及有效性也得到臨床認(rèn)可[6-7]。本研究探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肝臟惡性腫瘤的療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2016年3月至2018年10月銅川市人民醫(yī)院腫瘤科收治的肝臟惡性腫瘤共76例，男46例，女30例，年齡48～68歲，平均年齡(60.9±5.5)歲，原發(fā)性肝癌76例，依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)制訂的TNM(tumor-node-metastasis)病理分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Ⅰ期：29例(38.2%)；Ⅱ期：19例(25.0%)；ⅢA期：12例(15.8%)；ⅢB期：8例(10.5%)；ⅢC期：4例(5.3%)；ⅢNOS：3例(4.0%)；Ⅳ期：1例(1.3%)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組38例和對(duì)照組38例，所有患者均依據(jù)組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果診斷為肝臟惡性腫瘤，腫瘤大小無(wú)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者KPS評(píng)分≥70分；②Child-Pugh肝功能分級(jí)為A級(jí)/B級(jí)；③病灶數(shù)為1～3個(gè)，且單發(fā)病灶直徑<5 cm，多發(fā)病灶最大直徑<3 cm。④無(wú)頑固性大量腹腔積液；⑤符合相關(guān)手術(shù)指征；⑥經(jīng)患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙；②不可糾正的凝血功能障礙；③肝轉(zhuǎn)移瘤遍布全肝；④全身感染、敗血癥；⑤疾病終末期、多器官功能衰竭；⑥除肝臟之外，尚有其他臟器有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1CT引導(dǎo)下RFA治療 采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的Olympus-CelonPower雙極射頻消融系統(tǒng)、西門子公司生產(chǎn)的SOMATOM Emotion 6螺旋CT完成治療。治療前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等，檢查有無(wú)禁忌證，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，術(shù)前禁飲食6 h，并做好患者的呼吸配合訓(xùn)練；術(shù)前認(rèn)真閱讀CT等影像學(xué)資料，并對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，確定最佳的進(jìn)針路線和布針?lè)桨?。①RFA治療：針對(duì)<2 cm的腫瘤進(jìn)行1點(diǎn)次治療，根據(jù)CT顯示病變的部位，于體表用膠布粘貼好定位器，行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描，一般以層厚5 mm為基礎(chǔ)，必要時(shí)調(diào)整層厚為3 mm；當(dāng)射頻消融儀上的溫度達(dá)到75 ℃時(shí)開始計(jì)算時(shí)間，5～15 min即可[2-4]。對(duì)于直徑>2 cm的腫瘤，根據(jù)腫瘤大小、形狀及位置制定多點(diǎn)重疊消融的方案。②根據(jù)掃描圖像，確定顯示病灶最大層面作為穿刺點(diǎn)，然后依據(jù)術(shù)前預(yù)定布針?lè)桨讣皰呙枨闆r，選擇并記錄最佳的進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌燃斑M(jìn)針?biāo)枭疃龋虎塾诖_定的穿刺點(diǎn)處做常規(guī)局部消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因注射液由淺入深行局部麻醉至腹膜，然后保留針頭行穿刺部位再次掃描，確認(rèn)進(jìn)針?lè)较蚝笸顺鲠橆^；④囑患者閉氣，根據(jù)預(yù)定的進(jìn)針角度及深度，快速進(jìn)針到達(dá)預(yù)計(jì)的深度，再次掃描進(jìn)針部位以確定針尖是否到達(dá)病灶預(yù)定位置，若單發(fā)病灶較大(直徑>3 cm，且≤5 cm)，或腫瘤病灶≤3個(gè)且最大直徑≤3 cm，可根據(jù)病灶情況予以多針聯(lián)合消融；⑤經(jīng)CT掃描證實(shí)射頻消融針位置無(wú)誤后，將射頻消融針連接主機(jī)，行射頻消融治療，治療全程注意觀察患者病情變化，待治療結(jié)束，再次掃描可見病灶全部消融，局部可見少許液化灶形成，退針，局部無(wú)菌紗布加壓包扎；⑥行包括病灶及上下層面在內(nèi)的再次CT掃描，觀察肝周及腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積血等情況，期間注意觀察病情變化。

1.2.2TACE治療 選擇股動(dòng)脈建立通路后注入造影劑，通過(guò)血管造影明確病灶位置、大小及血管分布，選擇腫瘤病灶的供血?jiǎng)用}，通過(guò)導(dǎo)管像向病灶內(nèi)注入化療藥物，本研究選擇表阿霉素60～90 mg/m2體表面積，靜脈注射，3～5分鐘內(nèi)注入體內(nèi)；氟脲嘧啶0.15～0.3 g/d，分3～4次服。療程總量10～15 g；卡鉑300 mg/m2，先用5%葡萄糖液制成10 mg/ml溶液，再加入5%葡萄糖液250～500 ml，靜脈滴注。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)后定期進(jìn)行增強(qiáng)CT、MRI檢查，評(píng)估腫瘤體積大小。根據(jù)《肝癌局部消融治療規(guī)范的專家共識(shí)》，完全消融是指1個(gè)月后增強(qiáng)CT顯示腫瘤整體無(wú)強(qiáng)化，否則需要補(bǔ)充消融治療；局部復(fù)發(fā)是指增強(qiáng)CT顯示消融區(qū)域內(nèi)或者緊鄰消融區(qū)域位置處出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。并根據(jù)WHO 實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，其中完全緩解(CR)指影像學(xué)提示腫瘤完全消失并維持一段時(shí)間、部分緩解(PR)指影像學(xué)提示腫瘤縮小，最大徑乘積較治療前減少超過(guò)50%、疾病穩(wěn)定(SD)指腫瘤最大徑乘積較治療前減少小于25%或增加小于25%、疾病進(jìn)展(PD)指腫瘤最大徑乘積較治療前增加超過(guò)25%或發(fā)現(xiàn)新病灶。客觀緩解率(ORR)為獲得CR和PR患者在所有患者中的比例。對(duì)所有患者進(jìn)行至少2年的隨訪，對(duì)比兩組6個(gè)月、1年及2年的生存率；統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：發(fā)熱、局部疼痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床效果比較 觀察組ORR為81.58%，對(duì)照組ORR為57.89%(χ2=5.814，P<0.05)，觀察組整體臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(Z=6.457，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例(%)]

觀察組術(shù)后1周復(fù)查CT顯示，病灶區(qū)CT值下降，內(nèi)部呈低密度區(qū)，周圍組織界限清楚，增強(qiáng)CT掃描后，消融病灶內(nèi)和周邊組織未見明顯強(qiáng)化；術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)查，病灶區(qū)密度較前進(jìn)一步下降，與周圍組織界限清晰，未見腫瘤復(fù)發(fā)，患者術(shù)前術(shù)后的CT表現(xiàn)見圖1～2。

圖1 經(jīng)皮RFA術(shù)前CT檢查

圖2 經(jīng)皮RFA術(shù)后1月CT檢查

2.2兩組生存率比較 兩組6個(gè)月生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組治療后1年及2年的生存率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組生存率比較[例(%)]

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組發(fā)熱6例、局部疼痛4例、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高11例，對(duì)照組發(fā)熱4例、局部疼痛5例、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高13例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給予對(duì)癥治療后所有患者均恢復(fù)，同時(shí)兩組均無(wú)腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等情況發(fā)生。

3 討 論

我國(guó)原發(fā)性肝癌高發(fā)，診斷時(shí)多已是中晚期，加之合并有不同程度的肝硬化、肝功能儲(chǔ)備不足或合并其他病癥，80%以上患者無(wú)手術(shù)指征[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除是可切除轉(zhuǎn)移性肝癌的首選治療方法，轉(zhuǎn)移瘤的切除可以延長(zhǎng)生存[11]。但由于轉(zhuǎn)移瘤的位置、大小、數(shù)目或剩余肝組織不能代償正常肝功能等原因，大約80%～90%的患者確診時(shí)已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)[12]。

既往臨床上多采用TACE對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，其臨床效果也得到證實(shí)，但臨床發(fā)現(xiàn)TACE治療無(wú)法完全使患者的腫瘤灶壞死，治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的比例較高[13]。RFA是全世界最常見的熱消融模式，并且目前被認(rèn)為是用于早期原發(fā)性肝癌除手術(shù)外的最佳治療方式[14-15]。RFA依賴高頻電流通過(guò)嵌入在腫瘤中的電極使電極周圍有電流作用的組織離子相互摩擦產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致組織凝固性壞死。該技術(shù)因具有療效良好、操作簡(jiǎn)便、對(duì)患者損傷小等優(yōu)點(diǎn)而受到普遍關(guān)注[16-17]。我國(guó)于2011年提出并制訂了肝癌RFA治療的專家共識(shí)[18]。CT具有分辨率高、無(wú)應(yīng)用盲區(qū)，不受骨骼、氣體等因素干擾等優(yōu)勢(shì)，因此CT引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療肝臟惡性腫瘤具有極大的實(shí)用性[19]。

本研究分別采用RFA和TACE對(duì)肝癌患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組治療后的ORR顯著高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組治療后整體臨床效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組治療后1年及2年的生存率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，本研究結(jié)果與部分研究結(jié)果保持一致[11]。此外本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所有患者均無(wú)腹腔內(nèi)出血、氣胸、膽管損傷等情況發(fā)生，也提示兩種治療方法都具有一定的安全性。

綜上，RFA治療能夠有效清除肝癌患者的腫瘤灶，提高近期和遠(yuǎn)期的療效，且具有一定的安全性，但需要注意的是，不是所有的肝臟惡性腫瘤均適合經(jīng)皮RFA，機(jī)體狀況較差、心肺功能嚴(yán)重障礙、全身多處轉(zhuǎn)移等患者仍為經(jīng)皮RFA的禁忌證。