向東生，馬瓊英，蔡玉琳，王爽(通信作者)

陸軍(第三)軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 (重慶 400037)

肛瘺是發(fā)生在肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流的后遺病變，臨床主要表現(xiàn)為流膿、腫塊、瘙癢、腫痛。肛瘺經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作后會(huì)累及肛門括約肌，并發(fā)肛門失禁、排便困難、貧血等并發(fā)癥，需要及時(shí)接受手術(shù)治療。肛瘺術(shù)前診斷可通過對(duì)病變數(shù)量、位置、走向及與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)一步選擇手術(shù)方案，降低術(shù)后并發(fā)癥。目前，臨床針對(duì)肛瘺術(shù)前檢查主要采用超聲、CT等；但超聲由于無較強(qiáng)的組織顯示能力且對(duì)操作人員的技術(shù)要求較高，無法在臨床廣泛應(yīng)用；CT由于無法清晰顯示肛管的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用也受到一定限制。高分辨磁共振成像(high-resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)為無創(chuàng)性對(duì)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察的影像學(xué)技術(shù)，可顯示肛瘺內(nèi)口部位及不同方位成像；擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)可利用水分子狀態(tài)間接反映微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及變化[1-2]。鑒于此，本研究將分析HR-MRI聯(lián)合DWI在肛瘺術(shù)前診斷中的效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2020年12月我院收治的666例高度疑似肛瘺患者的臨床資料，其中男505例，女161例；年齡9～84歲，平均(42.45±12.37)歲；病程3個(gè)月至2年，平均(0.85±0.22)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床以肛周疼痛、肛周皮膚有1個(gè)或多個(gè)外瘺及反復(fù)排出膿性分泌物為表現(xiàn)；均為首次接受手術(shù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛瘺手術(shù)禁忌證者；MRI檢查禁忌證及對(duì)比劑過敏者；合并肛門其他疾病者。

1.2 方法

選擇GE signa HDxt 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，具體如下：患者取仰臥位，頭部先進(jìn)后指導(dǎo)患者放松，保持呼吸平穩(wěn)；選擇體部相控線圈，從髂前上棘掃描至股骨上段；首先進(jìn)行MRI平掃，之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描；掃描序列為橫斷位T1加權(quán)序列(T1WI)，橫斷位、矢狀位及冠狀位T2加權(quán)脂肪抑制成像(T2-STIR)，橫斷位彌散加權(quán)成像(DWI)；參數(shù)設(shè)置如下：層厚為3 mm，視野(FOV)為260 mm×260 mm，矩陣(橫斷面)為320×256，矩陣(冠狀面)為384×224；增強(qiáng)掃描：將釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960045，規(guī)格 20 ml︰9.38 g)0.2 mmol/kg經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2～3 ml/s，于注射40 s后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，層厚為2 mm，F(xiàn)OV為220 mm×220 mm，矩陣為256×256。

檢查后，由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師分析圖像，觀察肛瘺內(nèi)口、主管、支管及膿腔數(shù)目。瘺管內(nèi)口于MRI圖像顯示的位置與術(shù)中所見位置于同一個(gè)1/4象限內(nèi)即為陽性。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)記錄術(shù)后探查結(jié)果。(2)以術(shù)后探查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估DWI、HR-MRI單獨(dú)及聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；若期望值<5，采用連續(xù)校正檢驗(yàn)；將術(shù)后探查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算HR-MRI聯(lián)合DWI在肛瘺術(shù)前的診斷價(jià)值；采用一致性Kappa檢驗(yàn)，以K值評(píng)價(jià)各技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性(K值>0.74提示一致性好；K值范圍為0.4～0.74提示一致性一般；K值<0.4提示一致性差)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果

術(shù)后探查結(jié)果顯示，666例患者中確診肛瘺386例(57.96%)。

2.2 DWI診斷

DWI診斷肛瘺與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.767，一致性好，見表1。

表1 DWI診斷結(jié)果(例)

2.3 HR-MRI診斷

HR-MRI診斷肛瘺與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.768，一致性好，見表2。

表2 HR-MRI診斷結(jié)果(例)

2.4 聯(lián)合診斷

聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，規(guī)定其中任何一項(xiàng)檢測(cè)方法為陽性時(shí)即判定聯(lián)合診斷為陽性。HR-MRI聯(lián)合DWI診斷肛瘺與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性為0.885，一致性好，見表3。

表3 HR-MRI聯(lián)合DWI診斷結(jié)果(例)

2.5 HR-MRI、DWI及聯(lián)合診斷效能對(duì)比

3種診斷方法中，以HR-MRI聯(lián)合DWI診斷靈敏度及準(zhǔn)確度最高，HR-MRI次之，DWI最低(P<0.05)，見表4。

表4 HR-MRI、DWI單獨(dú)與聯(lián)合診斷效能對(duì)比(%)

3 討論

多數(shù)肛瘺被認(rèn)為主要是由直腸肛管周圍膿腫所致，在膿腫破潰后或經(jīng)切開引流后形成外口。肛管直腸的特異性炎性疾病、惡性腫瘤及肛管外傷感染均能導(dǎo)致肛瘺的發(fā)生。目前，臨床主要采用手術(shù)對(duì)肛瘺進(jìn)行治療，達(dá)到去除病灶、通暢引流、保護(hù)肛門功能的目的，故術(shù)前檢查明確診斷肛瘺對(duì)選擇手術(shù)方案具有重要意義。

HR-MRI能清晰顯示肛瘺內(nèi)口部位、膿腔分支管道的走行，對(duì)軟組織分辨力較高，且能對(duì)不同方位進(jìn)行有效成像[3]。DWI作為檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的無創(chuàng)性方法已被臨床應(yīng)用于多種疾病的檢查診斷中[4]。本研究結(jié)果顯示，DWI、HR-MR單獨(dú)及聯(lián)合診斷肛瘺與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分別為0.767、0.768、0.897；在3種診斷方法中，以HR-MRI聯(lián)合DWI診斷靈敏度及準(zhǔn)確度最高，HR-MRI次之，DWI最低。這一結(jié)果提示HR-MRI與DWI均在肛瘺術(shù)前均具有較佳的診斷效能，但聯(lián)合診斷效能更高。分析原因可能是，HR-MRI通過橫斷面能顯示肛瘺與括約肌之間的關(guān)系，冠狀及矢狀面顯示對(duì)肛門及肛提肌相關(guān)瘺管的位置與走行，且對(duì)肛提肌的檢測(cè)可完全顯示肛提肌上下的膿腫，提高診斷效能[5]；DWI采用T1WI、T2WI、脂肪抑制T2WI及增強(qiáng)掃描對(duì)肛管的解剖結(jié)構(gòu)顯示，通過T2WI能顯示病變情況，脂肪抑制T2WI能對(duì)周圍脂肪組織高信號(hào)的抑制作用使T2WI圖像的對(duì)比度增高，幫助瘺管以高信號(hào)顯示利于觀察[6]；兩者聯(lián)合能起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，既可顯示肛瘺與括約肌之間的關(guān)系及走行，又能顯示肛管的解剖結(jié)構(gòu)，提高診斷效能。

綜上所述，HR-MRI與DWI在肛瘺術(shù)前均具有較佳的診斷效能，但聯(lián)合診斷效能更高，可為肛瘺手術(shù)提供合理依據(jù)。