黃麗萍

江西省婦幼保健院輔助生殖中心 (江西南昌 330006)

陰道微生態(tài)中優(yōu)勢菌群為乳酸桿菌，其通過對糖原產(chǎn)生影響，使后者出現(xiàn)無氧酵解，轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗幔偈龟幍赖乃嵝原h(huán)境得到保持，對病原菌產(chǎn)生抑制作用。當(dāng)女性體內(nèi)激素出現(xiàn)明顯波動時，會使陰道內(nèi)pH值發(fā)生明顯變化，陰道內(nèi)菌群平衡被打破，使陰道受到有害菌群入侵[1]。在為女性應(yīng)用輔助生殖技術(shù)時，前期降調(diào)以及控制性超促排卵過程中，患者的雌激素水平會出現(xiàn)明顯的波動，在快速降低后明顯提升，由此可能導(dǎo)致患者陰道pH值出現(xiàn)明顯改變，使陰道微生態(tài)的平衡被打破，導(dǎo)致下生殖道感染，但對于妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響目前尚無過多研究[2]。本研究選取接受體外受精-胚胎移植周期第1周期長方案控制性超促排卵患者120例為研究對象，探討輔助生殖技術(shù)中的陰道微生態(tài)及對妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月我院收治的120例不孕癥患者為研究對象，年齡20～40歲；體質(zhì)量指數(shù)18～30 kg/m2。納入標(biāo)準：由于輸卵管原因?qū)е碌牟辉?；對研究?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準：生殖系統(tǒng)病變患者，如子宮肌瘤、生殖道畸形、子宮內(nèi)膜異位癥等；存在陰道菌群失調(diào)易感因素，如近期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑，合并糖尿病等；下生殖道嚴重感染。按照隨機數(shù)字表法，分為對照組與試驗組，各60例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組接受傳統(tǒng)治療，月經(jīng)規(guī)則患者陰道超聲監(jiān)測排卵，排卵后5 d開始降調(diào)，月經(jīng)不規(guī)則患者月經(jīng)來潮3 d后開始應(yīng)用去氧孕烯炔雌醇片(Organon lreland Ltd公司生產(chǎn)，國藥準字H20171176，規(guī)格 21 s)進行預(yù)處理，每天1片，服用16 d后開始進行降調(diào)；多囊卵巢綜合征患者應(yīng)用媽富隆片，將內(nèi)分泌調(diào)整至正常后進入周期；降調(diào)時間≥14 d，達到降調(diào)標(biāo)準，應(yīng)用促性腺激素時達菲林降低至0.05；若患者的輸卵管嚴重堵塞，則為其實施輸卵管腹腔鏡手術(shù)，對其妊娠成功率與妊娠結(jié)局進行觀察。試驗組接受輔助生殖技術(shù)治療，包括：為患者實施促排治療，在排卵日后第7 天開始，通過皮下注射的方式，應(yīng)用促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20132654，規(guī)格 5 000單位)，用量為5 000單位/d，在進行18 d充分調(diào)節(jié)后，為患者開展陰道超聲以及性激素檢查，當(dāng)患者的子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，LH≤5 mU/ml，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)≤5 mU/ml，E2≤50 pg/ml時，則可開始啟動促性腺激素(gonadotropin，Gn)；當(dāng)患者有直徑達到18 mm的≥3個卵泡時，則可采用10 000 U人絨毛膜促性腺激素進行扳機，36 h后借助陰道超聲，為患者實施穿刺取卵術(shù)治療，在完成取卵操作后，依據(jù)精子情況或受精情況，應(yīng)用體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(in vitro fertilization-embryo transfer/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)開展授精；取卵手術(shù)完成后3 d為患者開展胚胎移植。

在采集標(biāo)本時，采用無菌刮板以及長棉簽，通過患者陰道側(cè)壁上1/3的位置對陰道分泌物進行采集，實施2次陰道分泌物檢查操作，首次檢查的時間為進入體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)周期前一周期卵泡中晚期，另一次檢查的時間為人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天陰道沖洗前。全部患者均在人絨毛膜促性腺激素注射當(dāng)天早晨，采集肘靜脈血 5 ml，實施雌激素水平檢測。

1.3 臨床評價

(1)兩組妊娠結(jié)局情況，為患者開展血β-人絨毛膜促性腺激素水平檢測，若>10 mU/ml則可判定為生化妊娠；在將胚胎進行移植后的30 d，為患者開展陰道超聲檢查，若可探及孕囊，則可判定為臨床妊娠；精子和卵子結(jié)合形成受精卵，受精卵著床至子宮內(nèi)膜上生長發(fā)育，則為種植；妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止妊娠者稱流產(chǎn)；妊娠滿28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命體征之一則為活產(chǎn)[4]。(2)兩組治療后陰道微生態(tài)與菌群情況，采集陰道分泌物標(biāo)本，顯微鏡下檢查真菌與滴蟲情況，并開展Gram染色，實施微生態(tài)評價，包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌(數(shù)量最多的微生物)、中外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)(有假菌絲存在則可確診)、細菌性陰道炎(bacterial vaginitis，BV)(nugent評分>7分則可確診)，同時對陰道分泌物pH值與陰道微生物功能進行檢測[3]；微生態(tài)失調(diào)情況：陰道微生物的密集度、優(yōu)勢菌、多樣性、菌群功能、炎性反應(yīng)，有一項發(fā)生異常情況，則可診斷為微生態(tài)失調(diào)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

試驗組生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均高于對照組，流產(chǎn)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.2 兩組治療后陰道微生態(tài)與菌群情況

試驗組陰道微生態(tài)失調(diào)率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組BV、BV中間型與VVC發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療后陰道微生態(tài)與菌群情況[例(%)]

3 討論

陰道微生態(tài)是衡量女性生殖健康的重要指標(biāo)，涉及陰道炎癥、早期妊娠維持、子宮內(nèi)膜容受性、持續(xù)生育力等方面。臨床認為，在女性陰道以及子宮內(nèi)均可檢測出微生物群落，在正常情況下，陰道內(nèi)的微生態(tài)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，呈酸性環(huán)境，可對病菌繁殖起到抑制作用。但當(dāng)平衡狀態(tài)被打破時，會導(dǎo)致病變，影響生殖系統(tǒng)功能。輔助生殖技術(shù)主要是通過實施促排治療，使患者自身的條件得到調(diào)節(jié)，從而為胚胎的生長發(fā)育提供良好的環(huán)境。此外，通過使用雌激素，可加快卵巢卵子排出。但也有研究發(fā)現(xiàn)，輔助生殖技術(shù)促進妊娠后，流產(chǎn)率也處于較高的水平，而陰道微生態(tài)失衡是導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生的主要原因[5]。本研究結(jié)果顯示，試驗組陰道微生態(tài)失調(diào)率明顯高于對照組(P<0.05)，表明輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用易導(dǎo)致患者陰道微生態(tài)平衡被打破，與既往研究報道相符[6]。其原因為，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的降調(diào)藥物以及控制性超促排卵均可使女性身體雌激素分泌紊亂，破壞陰道微生態(tài)平衡。

有研究報道稱，細菌性陰道炎的出現(xiàn)，會降低女性妊娠率，提高流產(chǎn)風(fēng)險，其認為細菌性陰道炎感染會引發(fā)亞臨床子宮內(nèi)膜炎，進而提高流產(chǎn)率[7]。但也有研究報道稱，下生殖感染和輔助生殖結(jié)局之間無明顯相關(guān)性[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率均高于對照組，流產(chǎn)率低于對照組，表明輔助生殖技術(shù)可有效提升不孕癥患者的妊娠率，陰道微生態(tài)失衡并未對患者的妊娠率產(chǎn)生明顯影響。但臨床工作中仍需重視陰道微生態(tài)失調(diào)可能對輔助生殖技術(shù)產(chǎn)生的不良影響。

綜上所述，控制性超促排卵可導(dǎo)致陰道微生態(tài)失調(diào)，可能影響妊娠結(jié)局，可在人絨毛膜促性腺激素日對患者實施二次陰道微生態(tài)檢查，同時做好各項干預(yù)工作，促使患者妊娠結(jié)局改善。