吳妹，王云芳，劉珍

天津康復(fù)療養(yǎng)中心(原464醫(yī)院)消化科 (天津 300381)

食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要病因。在發(fā)病后，患者一般出血洶涌，常規(guī)口服藥物或靜脈注射藥物的方式往往難以有效止血，因此需借助外科手術(shù)方式止血，以維持機(jī)體循環(huán)血容量[1]。急診胃鏡下止血是目前臨床治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者的首選方法，具有醫(yī)源性損傷低、止血成功率及安全性高的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)快速、有效控制出血的目的。但急診胃鏡下的止血方式多樣，目前臨床以急診胃鏡下套扎術(shù)、硬化術(shù)、組織膠注射術(shù)最為常用，不同治療方法的止血效果以及安全性存在較大的差異[2]。本研究旨在對(duì)比急診胃鏡下不同止血方式治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年6月于天津康復(fù)療養(yǎng)中心就診的98例食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組(45例)和對(duì)照組(53例)。試驗(yàn)組男29例，女16例；年齡48～65歲，平均(54.2±12.9)歲；平均病程(8.2±2.5)h；肝硬化病因，病毒性肝炎32例，酒精性肝病5例，其他8例；Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)24例，B級(jí)20例，C級(jí)1例。對(duì)照組男33例，女20例；年齡41～68歲，平均(54.9±11.5)歲；平均病程(8.5±2.3)h；肝硬化病因，病毒性肝炎38例，酒精性肝病5例，其他10例；Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)29例，B級(jí)22例，C級(jí)2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；經(jīng)臨床癥狀、病史及胃鏡檢查確診為食管胃交界區(qū)靜脈曲張性破裂出血，出血部位為胃食管交界區(qū)上下5 cm內(nèi)；滿足急診胃鏡手術(shù)指征，能夠配合治療；神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立性胃靜脈曲張、僅食管靜脈曲張或其他部位靜脈曲張破裂出血的患者；合并消化道惡性腫瘤的患者；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者；全身急慢性感染的患者；有精神疾病的患者；循環(huán)血容量嚴(yán)重不足的患者。

1.2 方法

患者被收入急診后，觀察患者出血的病情及生命體征，積極予以對(duì)癥支持治療，維持循環(huán)血容量，并連接生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)儀。

試驗(yàn)組實(shí)施急診胃鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療：在胃鏡下詳細(xì)觀察患者的具體病情，明確出血部位后在出血灶局部注射組織膠[康派特醫(yī)用膠，北京康派特醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3651753號(hào)，規(guī)格 0.5 ml/支]，采用50%葡萄糖注射液-組織膠-50%葡萄糖注射液法進(jìn)行注射，根據(jù)出血灶直徑合理選擇注射量，以1 cm直徑出血灶注射1 ml組織膠標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)注射，每點(diǎn)1～3 ml，注射后觀察局部血管硬度情況，明確組織膠注射量是否充足，若不足則需立即補(bǔ)充注射液，隨后對(duì)患者的食管胃交界區(qū)曲張靜脈進(jìn)行套扎處理，若無法判斷具體出血點(diǎn)可采用螺旋套扎方式以賁門為起點(diǎn)進(jìn)行螺旋形環(huán)扎，各扎點(diǎn)間保留2 cm間隔。

對(duì)照組實(shí)施胃鏡下組織膠注射聯(lián)合硬化劑治療：在胃鏡下詳細(xì)觀察患者的具體病情，明確出血部位后首先在出血灶局部注射組織膠，方法用量同試驗(yàn)組，隨后注射硬化劑進(jìn)行硬化處理，以食管下段為注射點(diǎn)，注射1～4 d且每點(diǎn)注射5～10 ml聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格 10 ml︰100 mg)，每次用量不得超過40 ml，若出血部位位于食管曲張靜脈則選取出血點(diǎn)上方或下方1 cm處快速注入5～10 ml聚桂醇，待止血完成后對(duì)其他曲張靜脈進(jìn)行注射治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組治療效果(手術(shù)操作成功率、止血成功率、早期及遠(yuǎn)期再出血率)。(2)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(誤吸或肺炎、發(fā)熱、胸骨后不適等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

兩組手術(shù)操作成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組止血成功率高于對(duì)照組，遠(yuǎn)期再出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組早期再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血是指發(fā)生在食管-胃交界線上下5 cm內(nèi)的靜脈曲張破裂性出血。目前，該區(qū)域在《美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期手冊(cè)(第8版)》中被定義為食管胃交界區(qū)。食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血不同于食管和胃靜脈曲張，目前臨床尚缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，多通過胃鏡下止血法控制出血，改善預(yù)后結(jié)局。但胃鏡下止血方式多樣，如何選擇合理的胃鏡下止血治療方法對(duì)救治食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者具有重要的臨床意義[3]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)操作成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組止血成功率高于對(duì)照組，遠(yuǎn)期再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組早期再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述結(jié)果表明，兩種治療方法均安全，但急診胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)的止血效果更理想，遠(yuǎn)期預(yù)后更優(yōu)。

急診胃鏡下組織膠注射、套扎術(shù)以及硬化劑注射均為食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血的常用治療方法。其中，急診胃鏡下套扎術(shù)是目前臨床公認(rèn)的治療食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者最有效的方式之一，具有療效確切且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)快速、有效止血的目的[4]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用套扎術(shù)對(duì)直徑超過1 cm的曲張靜脈套扎效果并不理想，對(duì)直徑超過1.5 cm的曲張血管則更為危險(xiǎn)，易發(fā)生套扎環(huán)脫落形成切割傷。由于我國肝病患者胃鏡檢查普及相對(duì)較差，肝硬化患者在進(jìn)行首次胃鏡檢查時(shí)曲張靜脈直徑多已超過1 cm，不適宜采用急診胃鏡下套扎術(shù)治療[5]。硬化劑具有適應(yīng)性良好的優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)因曲張靜脈直徑不同而影響治療效果。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情選擇合理的急診胃鏡下治療方案，且結(jié)合不同方案應(yīng)給予患者對(duì)應(yīng)的食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血遠(yuǎn)期術(shù)后管理。

綜上所述，針對(duì)食管胃交界區(qū)靜脈曲張破裂出血患者采用急診胃鏡下組織膠聯(lián)合套扎術(shù)治療的止血成功率高，可進(jìn)一步降低遠(yuǎn)期再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。