李振，鄒益鑫

豐城市人民醫(yī)院普外二科 (江西豐城 331100)

腹股溝疝(inguinal hemia，IH)是臨床常見的普外科疾病，一旦形成，尚無自行愈合的可能[1]。IH由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內(nèi)容物形成嵌頓疝，導(dǎo)致腸道機械性梗阻，且隨著受壓時間的延長，腸道可能出現(xiàn)水腫、滲出和血運障礙等，導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，發(fā)生嚴重的腹膜炎，甚至危及患者的生命，故需及時進行治療[2-3]。手術(shù)是臨床治療IH患者的唯一有效方法，既往針對IH患者多實施傳統(tǒng)疝修補術(shù)，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較高，應(yīng)用具有局限性[4]。目前，經(jīng)腹腔的腹膜前修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)以及李金斯坦(Lichtenstein)術(shù)在IH患者的治療中應(yīng)用廣泛，均能取得一定的治療效果，但何種術(shù)式能使患者獲益最大尚無明確定論。基于此，本研究分析TAPP和Lichtenstein術(shù)治療IH男性患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年10月我院普外科收治的76例IH男性患者為研究對象，依據(jù)不同的術(shù)式分為試驗組(42例)和對照組(34例)。試驗組年齡20～45歲，平均(32.28±5.12)歲；IH分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例；單側(cè)IH 35例，雙側(cè)IH 7例。對照組年齡22～44歲，平均(33.06±5.09)歲；IH分型，Ⅰ型13例，Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例；單側(cè)IH 28例，雙側(cè)IH 6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》[5]中IH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲，均為男性；隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)疝、股疝、絞窄疝或嵌頓疝；心、肺功能障礙或感染性疾??；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級>Ⅲ級。

1.2 方法

試驗組行TAPP：采用全身麻醉，患者取平臥位，用0.5%聚維酮碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾，于臍上方1 cm小切口，并建立CO2氣腹，穿刺Trocar后經(jīng)腔鏡探查，明確疝囊大小、與腹壁下動脈關(guān)系、疝內(nèi)容物及類型，于平臍腹直肌外緣穿刺Trocar，自疝內(nèi)環(huán)口上方切開腹膜，外至髂前上棘，內(nèi)以臍內(nèi)側(cè)皺襞為限，分離Retzius、Bogros間隙與疝囊，分離腹膜內(nèi)側(cè)超出中線1 cm，上方至聯(lián)合腱上2 cm，內(nèi)下方直至恥骨梳韌帶下2 cm，外側(cè)則至髂前上棘，在明確無出血點后置入10 cm×15 cm 3D補片，以3-0可吸收線縫合，查點器械，關(guān)腹放氣，拔Trocar后縫合皮下組織及皮膚，術(shù)后對癥補液，并進行鎮(zhèn)痛處理。

對照組行Lichtenstein術(shù)：采用硬膜外麻醉，患者取平臥位，以0.5%聚維酮碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾及大孔單，于恥骨結(jié)節(jié)至股溝韌帶中點上方2 cm處做一5 cm的斜切口，切開皮膚、皮下組織并進行止血、保護皮膚等處理，剪開腹外斜肌腱膜并游離，上下分別至聯(lián)合腱、腹股溝韌帶，剝離疝囊壁至囊頸部，游離至囊頸，以7號絲線做荷包縫扎，后環(huán)繞結(jié)扎囊頸，剪除余下囊壁，在確認無活動性出血后，游離精索，以2-0可吸收線間斷縫合，取預(yù)裁補片經(jīng)修剪后置入精索，間斷縫合疝補片、聯(lián)合腱、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶等，內(nèi)環(huán)口僅容一小指尖即可，精索前方以編織線縫合腹外斜肌腱膜，術(shù)后切口處壓沙袋。

兩組均由同組醫(yī)師完成手術(shù)，主刀醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗豐富，且手術(shù)操作較熟練。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后瘢痕滿意度、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。(1)記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間、肛門排氣時間和住院時間。(2)術(shù)后3個月，我院采用自制的調(diào)查問卷評估患者對瘢痕的滿意度，分為非常滿意、滿意和不滿意，由患者自行勾選，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)統(tǒng)計兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括異物感、血腫、腹脹、陰囊水腫、低熱、尿潴留等。(4)隨訪1年，統(tǒng)計兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

試驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床活動時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組肛門排氣時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后瘢痕滿意度比較

試驗組術(shù)后瘢痕滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組滿意度比較

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.192，P=0.661)，見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

兩組在隨訪期間均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

目前，臨床針對IH患者主要采用手術(shù)進行治療，尤其是在我國外科手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，不同類型的IH均有對應(yīng)的手術(shù)方式，其中以Lichtenstein術(shù)為代表的無張力修補術(shù)以及以TAPP為代表的腹腔鏡IH修補術(shù)臨床應(yīng)用范圍較廣，且均能取得一定的手術(shù)效果[6]。

Lichtenstein術(shù)是目前基層醫(yī)院治療IH患者最為常用的無張力修補術(shù)式，其是利用疝環(huán)內(nèi)充填式網(wǎng)塞及精索后放置網(wǎng)狀補片來修補IH，不僅能強化腹股溝區(qū)強度，還能保持縫合無張力，在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時，還能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，會增加術(shù)中出血量，降低術(shù)后瘢痕滿意度；此外，該術(shù)式會對正常生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生干擾，還可能導(dǎo)致髂腹股溝區(qū)神經(jīng)受損，患者術(shù)后痛感及不適感較強，大大延長患者術(shù)后下床活動時間及住院時間，臨床應(yīng)用具有一定局限性[7]。TAPP是在無張力修補術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的微創(chuàng)手術(shù)，因具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢而被越來越重視[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床活動時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后瘢痕滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明與Lichtenstein術(shù)比較，TAPP治療IH男性患者的術(shù)中出血量更少，術(shù)后下床活動時間和住院時間均更短，瘢痕滿意度更高。分析其原因為，TAPP是一種利用腹腔鏡器械經(jīng)由腹腔直接進入腹膜間隙植入補片的術(shù)式，手術(shù)切口較小，可有效縮短手術(shù)瘢痕長度，提升患者的瘢痕滿意度；且該術(shù)式手術(shù)操作空間較為開闊，解剖標(biāo)志物易辨認，可避免術(shù)中不必要的損傷，利于降低術(shù)中出血量；加之，術(shù)中在進行疝修補時可有效避免修補網(wǎng)片與腹腔臟器的直接接觸，能降低對患者腹腔臟器產(chǎn)生的不良影響，患者可及早下床活動，利于早日恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果還顯示，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在隨訪期間均無復(fù)發(fā)病例；表明Lichtenstein術(shù)和TAPP治療IH男性患者在降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率方面效果相當(dāng)。但腹腔鏡手術(shù)并非適用于所有IH患者，臨床在選擇術(shù)式時仍需結(jié)合患者的自身情況進行綜合評估，以提高手術(shù)治療效果。

綜上所述，應(yīng)用TAPP治療IH男性患者的臨床效果整體優(yōu)于Lichtenstein術(shù)，術(shù)中出血量更少，術(shù)后下床活動時間和住院時間均更短，瘢痕滿意度更高，且無復(fù)發(fā)。