吳揚，蔣麗紅

天津市環(huán)湖醫(yī)院 (天津 300350)

腦梗死是由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。作為腦血管疾病中最常見的疾病類型，腦梗死發(fā)病率占急性腦血管疾病的70%，大部分患者入院經(jīng)臨床救治后會合并吞咽、認知、肢體功能障礙，嚴重影響康復(fù)質(zhì)量[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，37%～75%的腦梗死患者合并不同程度的吞咽功能障礙，若未及時予以科學(xué)的方案干預(yù)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，亦可增加吸入性肺炎、營養(yǎng)缺失、電解質(zhì)紊亂等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，影響疾病預(yù)后?？祻?fù)護理在腦梗死吞咽功能障礙患者病情康復(fù)中起到了積極的作用，但單一使用康復(fù)所需時間較長，因此，需尋求新的護理干預(yù)方案，繼而加快康復(fù)進程。神經(jīng)肌肉電刺激是近年來新引入的物理治療方案，本研究即探討該物理治療方案聯(lián)合康復(fù)護理在腦梗死吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年8月我院收治的80例腦梗死吞咽功能障礙患者，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男22例，女18例；平均年齡(72.46±3.57)歲；平均病程(2.24±0.54)個月；單一病灶21例，多發(fā)病灶19例。對照組男23例，女17例；平均年齡(72.52±3.12)歲；平均病程(2.14±0.54)個月；單一病灶19例，多發(fā)病灶21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》[3]中腦梗死的相關(guān)診斷標準，初次發(fā)病；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；年齡45～77歲；吞咽功能障礙發(fā)生在近6個月；可正常溝通、交流；無精神及心理疾??；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：臨床資料丟失；合并嚴重精神疾病；意識不清；合并嚴重失語、癡呆；合并急性心肌梗死；其他原因引起的吞咽功能障礙；依從性較差；試驗過程中存在皮膚破損或患有惡性腫瘤；體內(nèi)植入金屬物體；中途退出本研究。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，具體如下。(1)基礎(chǔ)吞咽反射訓(xùn)練：護理人員用手指輕輕按摩患者口唇、頰部及咽腭弓處，然后要求患者進行空吞咽，5次為1組，4組/d；此外，用冰塊、冰喉鏡刺激患者上腭基部，然后指導(dǎo)患者進行吸吮及喉抬高訓(xùn)練，4次為1組，2組/d。(2)基礎(chǔ)攝食訓(xùn)練：護理人員協(xié)助患者取60°仰臥位，頭向前屈曲，首先吞咽糊狀食物，之后依次調(diào)整為稀流質(zhì)、半固體、固體食物，以一口量為原則，并注意在攝食訓(xùn)練中指導(dǎo)患者運用點頭吞咽技巧，3次/d。

觀察組采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護理，具體如下。(1)神經(jīng)肌肉電刺激：儀器選用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀(南京偉思醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，型號S4)，調(diào)整治療強度(28 800 mA)、波寬(800 ms)、間隔時間(3 s)、功率(≤50 VA)等參數(shù)，然后于患者喉頸部放置電極進行刺激治療，20 min/d，持續(xù)治療12 d后間隔2 d，再進行12 d的治療；刺激治療過程中引導(dǎo)患者進行吞咽動作，促使吞咽功能恢復(fù)，并在刺激治療后指導(dǎo)患者開展飲食、飲水訓(xùn)練。(2)康復(fù)護理：口腔護理，清潔患者口腔2～3次/d，對于口腔內(nèi)發(fā)生潰瘍的患者，可于患處涂抹碘甘油，對于唇部干燥起皮的患者，可涂抹石蠟油；肺部感染的預(yù)防：協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，在病情及生命體征穩(wěn)定后協(xié)助其每2小時翻身、叩背1次，并使用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的分泌物，針對痰液黏稠患者，可給予霧化吸入干預(yù)；心理護理，腦梗死吞咽功能障礙患者極易出現(xiàn)失眠、便秘、急躁等情況，護理人員應(yīng)做好與患者及其家屬的溝通工作，引導(dǎo)其正確認識疾病及康復(fù)治療方法，增強信心，同時，為其營造舒適、溫馨的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境，保持室內(nèi)溫、濕度適宜，避免由于空氣干燥而增加咽部及呼吸道不適感；基礎(chǔ)訓(xùn)練，在發(fā)音訓(xùn)練過程中，指導(dǎo)患者發(fā)“啊”“呀”“喔”等音節(jié)，利用單音字進行訓(xùn)練，通過張口、閉口等動作，使聲門開閉促進口唇部肌肉運動及聲門閉鎖，10 min/次，3次/d，指導(dǎo)家屬共同配合進行訓(xùn)練，提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，在舌肌、咬肌訓(xùn)練過程中，首先對患者肌肉進行按摩，而后做伸舌運動，10 min/次，5次/d；攝食干預(yù)，患者在護理人員及家屬嚴密監(jiān)護下進食，且進食時應(yīng)保持環(huán)境安靜，進食工具以小湯匙為宜，可根據(jù)病情選擇體位、形態(tài)，并在進食前后做好口腔清潔工作。

兩組均于護理4周后評價療效。

1.3 觀察指標

(1)吞咽功能：根據(jù)洼田飲水試驗評估，準備30 ml溫開水指導(dǎo)患者勻速飲下，觀察飲用所需時間及嗆咳情況，Ⅰ級(計為1分)為可1次喝完，無噎嗆；Ⅱ級(計為2分)為分2次喝完，無噎嗆；Ⅲ級(計為3分)為可1次喝完，有噎嗆；Ⅳ級(計為4分)為分2次喝完，有噎嗆；Ⅴ級(計為5分)為常常噎嗆，無法全部喝完[4]。(2)神經(jīng)功能：依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]評價，該量表包含意識、最佳凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、最佳語言、構(gòu)音障礙、忽視癥11個項目，總分42分，評分越高神經(jīng)功能損傷越嚴重。(3)日常生活能力：依據(jù)日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[6]評價，該量表包含吃飯、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、修飾、用廁、活動、轉(zhuǎn)移、上樓梯10個項目，總分100分，評分越高日常生活能力恢復(fù)越理想。(4)心理狀態(tài)：焦慮情緒參考漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[7]從身體性焦慮、精神性焦慮兩方面進行評估，總分≥29分為可能為嚴重焦慮，≥21分為肯定有明顯焦慮，≥14分為肯定有焦慮，≥7分為可能有焦慮，<7分為無焦慮；抑郁情緒參考漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)從認知功能障礙、睡眠障礙、阻滯、絕望感等方面進行評估，總分≥24分為可能有嚴重抑郁，≥17分為肯定有抑郁，≥7分為可能有抑郁，<7分為無抑郁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能、神經(jīng)功能及日常生活能力比較

護理前，兩組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分及ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后，觀察組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分均低于對照組，ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能、神經(jīng)功能及日常生活能力比較(分，

2.2 兩組心理狀態(tài)比較

護理前，兩組HAMA評分、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后，觀察組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較(分，

3 討論

吞咽功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥，若患者吞咽功能未及時恢復(fù)，會增加吞咽困難、飲水嗆咳、吸入性肺炎等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，病情嚴重時會由于窒息出現(xiàn)死亡。吞咽功能障礙的發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床多在藥物治療基礎(chǔ)上展開常規(guī)護理，雖可改善病情，但整體療效欠佳，需尋求更有效的干預(yù)方案。

有研究指出，神經(jīng)肌肉電刺激可增強腦梗死吞咽功能障礙患者神經(jīng)傳導(dǎo)活性，在興奮神經(jīng)的同時縮短吞咽動作反應(yīng)時間，促使吞咽功能恢復(fù)，且在訓(xùn)練時指導(dǎo)患者進行規(guī)范的吞咽動作，可提高康復(fù)效果[8]；究其原因是神經(jīng)肌肉電刺激可在對患者舌下、舌咽、喉返等神經(jīng)進行刺激時產(chǎn)生動作電位，使動作電位沿神經(jīng)細胞軸突傳導(dǎo)，在收縮咽喉、吞咽肌群的同時，緩解神經(jīng)麻痹癥狀，增強咽喉部收縮功能，構(gòu)建或修復(fù)吞咽系統(tǒng)反射弧，改善吞咽癥狀?？祻?fù)護理可從心理、飲食、康復(fù)訓(xùn)練等方面予以患者干預(yù)，既可緩解患者因疾病產(chǎn)生的心理不適感，亦可增強患者康復(fù)信心，且通過循序漸進的康復(fù)訓(xùn)練可加快患者恢復(fù)進程。神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護理可在促使患者吞咽功能恢復(fù)的同時，改善患者神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒[9]。本研究結(jié)果顯示，護理后，觀察組洼田飲水試驗評分、NIHSS評分、HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)護理在腦梗死吞咽功能障礙患者護理中的應(yīng)用效果確切，可改善患者吞咽功能及神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒。