劉國(guó)慶 張?jiān)铺m 婁會(huì)芬 劉婷婷

（1、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第903醫(yī)院，浙江 杭州 310004；2、福建晶特爾美可普醫(yī)療管理有限公司鼓樓分公司，福建福州 350001）

冠心病是最常見(jiàn)的心臟病類(lèi)型之一，也是導(dǎo)致心源性猝死的重要病因[1]。對(duì)于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，乃至于閉塞的患者，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，減少心肌細(xì)胞的損傷及凋亡，提高冠心病心肌梗死搶救成功率，但是心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷等可導(dǎo)致術(shù)后心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究顯示，80.67%的冠心病患者發(fā)生經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后衰弱[3]。隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高臨床療效的效果逐步得到人們的認(rèn)可。通過(guò)康復(fù)和護(hù)理技術(shù)的有機(jī)整合，可更好發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果，使患者獲益。本研究探討冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理對(duì)患者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力及自我護(hù)理能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月到2020年1月在我院接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者68例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組中，男23例，女11例；年齡38-70歲，平均年齡（53.79±11.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18-29kg/m2，平均BMI（22.81±1.73）kg/m2；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)I級(jí)6例，II級(jí)22例，III級(jí)6例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?2例，糖尿病12例，高脂血癥5例，吸煙史21例。對(duì)照組中，男21例，女13例；年齡36-70歲，平均年齡（53.61±10.83）歲；BMI19-27kg/m2，平均BMI（22.69±1.88）kg/m2；NYHA分級(jí)I級(jí)7例，II級(jí)20例，III級(jí)7例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1例，糖尿病14例，高脂血癥3例，吸煙史19例。兩組患者一般資料的對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[4]關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診冠心?。唬?）具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指征；（4）同意接受介入治療，同時(shí)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；（2）合并嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等不能配合康復(fù)鍛煉者；（3）出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、惡性心律失常等并發(fā)癥，病情尚未控制穩(wěn)定者；（4）合并精神疾患、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合干預(yù)措施以及評(píng)估療效者。

1.2 方 法

兩組患者均給予控制血壓、血糖、調(diào)脂、抗血小板聚集等常規(guī)藥物治療。對(duì)照組采用冠心病介入術(shù)后常規(guī)護(hù)理方案，具體措施包括：（1）健康宣教：介入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥、誘發(fā)因素、術(shù)后治療措施、預(yù)后等知識(shí)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)范用藥對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)心功能恢復(fù)的重要性。（2）心理干預(yù)：通過(guò)心理疏導(dǎo)，幫助患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，提高其配合康復(fù)護(hù)理的依從性。（3）生活方式干預(yù)：戒煙、低鹽低脂飲食、規(guī)律作息，保持充足睡眠等。（4）康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的心功能、體力恢復(fù)情況，逐步指導(dǎo)其進(jìn)行床旁站立、原地踏步、床旁步行逐步過(guò)渡到病房走廊步行等，同時(shí)可逐步增加步行距離。觀察組在上述干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，給予針對(duì)性的心臟康復(fù)護(hù)理措施。首先由護(hù)理人員為患者宣教冠心病介入術(shù)后心臟康復(fù)對(duì)患者心肺功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善的積極意義，同時(shí)組織病區(qū)內(nèi)已行系統(tǒng)心臟康復(fù)，心肺功能恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的憂(yōu)慮，提高其配合度。然后由心血管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者術(shù)后的可耐受最大有氧運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，以患者約50%的可耐受最大有氧運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行快速步行、踏板運(yùn)動(dòng)、功率自行車(chē)訓(xùn)練等有氧運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到患者約60%的最大心率（HRmax）和約50%的最大攝氧量（VO2max）為運(yùn)動(dòng)目標(biāo)。每周訓(xùn)練2次，每次訓(xùn)練時(shí)間約30min，訓(xùn)練過(guò)程中患者如果出現(xiàn)任何不適，則立即停止訓(xùn)練，報(bào)告醫(yī)生，給予針對(duì)性處理。出院時(shí)，由心內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師再次評(píng)估其心肺功能，制定個(gè)體化出院心臟康復(fù)方案，同時(shí)建立由護(hù)理人員管理的微信群，根據(jù)患者的心臟康復(fù)方案，提供出院后的持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，保證心臟康復(fù)的延續(xù)性。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者出院后的依從性。依從性評(píng)估指標(biāo)包括：規(guī)律服藥、準(zhǔn)時(shí)復(fù)診、戒煙、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的心肺功能、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6min步行距離。心肺功能以HRmax、VO2max進(jìn)行評(píng)估，檢測(cè)儀器為德國(guó)Cortex心肺功能測(cè)試儀。LVEF采用飛利浦EPIQ7C型多普勒超聲檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)比兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后的自我護(hù)理能力以及生活質(zhì)量變化情況。自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[5]進(jìn)行評(píng)估，量表維度包括自我概念、自我責(zé)任、自護(hù)技能和健康知識(shí)，總分為172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越好。生活質(zhì)量評(píng)估采用世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF），該量表維度包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域，總分為120分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。以上指標(biāo)的評(píng)估均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后依從性的對(duì)比

觀察組出院后準(zhǔn)時(shí)復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練依從性顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組規(guī)律服藥、戒煙依從性、合理飲食依從性比例高于對(duì)照組，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院后依從性的對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者心肺功能的對(duì)比

兩組患者干預(yù)后的HRmax均顯著低于干預(yù)前，而VO2max、LVEF均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的HRmax顯著低于對(duì)照組，而VO2max、LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心肺功能的對(duì)比（±s）

表2 兩組患者心肺功能的對(duì)比（±s）

注：和對(duì)照組對(duì)比，a t=14.884，a P=0.000，b t=3.693，b P=0.000，c t=4.010，c P=0.000。

組別觀察組例數(shù)（n）34時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組34干預(yù)前干預(yù)后t值P值VO2max（mL/min）902.98±46.59 1130.22±48.82a 19.635 0.000 905.82±47.40 949.36±51.35 3.633 0.001 HRmax（次/min）98.65±4.97 91.55±5.18b 5.767 0.000 98.85±5.07 96.01±4.77 2.379 0.020 LVEF（%）33.94±6.95 48.18±7.56c 8.086 0.000 34.14±6.35 40.88±7.45 4.015＜0.001

2.3 兩組患者6m in步行距離的對(duì)比

兩組患者干預(yù)后的6min步行距離均顯著長(zhǎng)于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的6min步行距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者6min步行距離的對(duì)比（±s，m）

表3 兩組患者6min步行距離的對(duì)比（±s，m）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)（n）34 34干預(yù)前328.63±52.73 334.43±53.67 0.449 0.655干預(yù)后475.29±62.99 381.21±58.17 6.398＜0.001 t值P值10.410 3.446 0.000 0.000

2.4 兩組患者ESCA評(píng)估結(jié)果的對(duì)比

兩組患者干預(yù)后的ESCA各維度評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的ESCA各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者ESCA評(píng)估結(jié)果的對(duì)比（±s，分）

表4 兩組患者ESCA評(píng)估結(jié)果的對(duì)比（±s，分）

注：和對(duì)照組對(duì)比，a t=12.922，a P=0.000，b t=17.843，b P=0.000，c t=19.427，c P=0.000，d t=14.677，d P=0.000。

組別觀察組例數(shù)（n）34時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組34干預(yù)前干預(yù)后t值P值自我概念19.82±1.922 9.51±1.71a 21.976＜0.001 19.67±1.79 24.04±1.78 10.094＜0.001自我責(zé)任18.54±1.27 29.46±1.58b 31.411＜0.001 18.36±1.15 22.98±1.41 14.806＜0.001自護(hù)技能28.49±1.91 42.29±1.92c 29.712＜0.001 27.80±1.67 33.43±1.84 13.211＜0.001健康知識(shí)42.71±1.62 53.66±1.84d 26.045＜0.001 42.31±1.60 47.32±1.72 12.436＜0.001

2.5 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)估結(jié)果的對(duì)比

兩組患者干預(yù)后的WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后的WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)估結(jié)果的對(duì)比（±s，分）

表5 兩組患者WHOQOL-BREF評(píng)估結(jié)果的對(duì)比（±s，分）

注：和對(duì)照組對(duì)比，a t=2.395，a P=0.019，b t=2.321，b P=0.023，c t=2.520，c P=0.014，d t=2.291，d P=0.025，e t=4.993，e P=0.000。

組別觀察組例數(shù)（n）34時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值對(duì)照組34干預(yù)前干預(yù)后t值P值生理14.58±3.12 19.25±3.69a 5.635＜0.001 14.64±3.08 17.23±3.25 3.373 0.001心理14.14±2.97 18.56±2.78b 6.335＜0.001 14.22±2.47 16.79±3.47 3.518 0.001社會(huì)關(guān)系17.43±3.36 21.84±3.26c 5.493＜0.001 17.40±3.25 19.82±3.35 3.023 0.004環(huán)境領(lǐng)域15.57±2.36 19.40±4.85d 4.140＜0.001 15.54±2.28 17.13±3.14 2.389 0.020總分61.71±5.66 78.25±6.14e 11.549＜0.001 61.79±5.68 71.36±5.20 7.246＜0.001

3 討 論

冠狀動(dòng)脈介入治療是使狹窄、閉塞冠狀動(dòng)脈恢復(fù)通暢，改善心肌細(xì)胞供血供氧的主要措施。冠狀動(dòng)脈介入治療雖然可以挽救瀕臨壞死、凋亡的心肌細(xì)胞，提高急性心肌梗死的搶救成功率，但是心肌的損傷、手術(shù)的創(chuàng)傷仍可導(dǎo)致患者術(shù)后心肺功能顯著降低，而心肺功能下降可增加患者的術(shù)后住院時(shí)間，甚至還可增加患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)缺血損傷區(qū)域建立側(cè)支循環(huán)，改善患者的心肺功能[7]。但是多數(shù)患者由于懼怕術(shù)后活動(dòng)誘發(fā)心血管不良事件，不愿意積極參與心臟康復(fù)訓(xùn)練，影響干預(yù)效果，而護(hù)理措施恰好可彌補(bǔ)這一方面的不足，提高臨床干預(yù)效果。

在本研究中，觀察組干預(yù)后的HRmax、VO2max、LVEF的改善效果均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這說(shuō)明心臟康復(fù)護(hù)理可顯著改善冠心病介入術(shù)后患者的心肺功能，這將為患者術(shù)后體力的恢復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。心肺功能的改善不僅有利于提高患者術(shù)后的活動(dòng)能力還有利于提高心血管事件的二級(jí)預(yù)防效果。陳翠芹等[8]的研究也證實(shí)，心臟康復(fù)干預(yù)可顯著提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高冠心病的二級(jí)預(yù)防效果。HRmax為心率的峰值，可反映患者心臟的儲(chǔ)備功能。VO2max反映了機(jī)體的最大供氧能力，是評(píng)估心肺功能的良好指標(biāo)。LVEF則反映患者心臟泵血功能的恢復(fù)情況。觀察組上述三個(gè)指標(biāo)均得到更為顯著的改善，說(shuō)明心臟康復(fù)護(hù)理可提高患者術(shù)后的心肺功能。心臟康復(fù)護(hù)理可增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，改善心肌細(xì)胞的供血供氧，提高心肌的收縮功能而改善心臟的泵血能力[9]。同時(shí)，長(zhǎng)期、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)還增強(qiáng)心臟自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力，提高運(yùn)動(dòng)耐力[10]。在本研究中，觀察組干預(yù)后的6min步行距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，這也證實(shí)了心臟康復(fù)護(hù)理的實(shí)施，在改善患者心肺功能的同時(shí)，也顯著提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力。常規(guī)的護(hù)理措施僅被動(dòng)遵從醫(yī)囑指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)，而患者術(shù)后出于對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、疼痛等的懼怕，參與康復(fù)運(yùn)動(dòng)的積極性較低，影響康復(fù)鍛煉的效果。心臟康復(fù)護(hù)理首先經(jīng)過(guò)護(hù)理人員的宣教，消除患者對(duì)心臟康復(fù)的顧慮、恐懼心理，提高患者心臟康復(fù)的積極性。同時(shí)，通過(guò)康復(fù)醫(yī)師、心血管醫(yī)師及護(hù)理人員的配合，為患者制定規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的康復(fù)方案。這既保證可康復(fù)訓(xùn)練的安全性，又提高了康復(fù)訓(xùn)練的有效性，同時(shí)，增強(qiáng)患者參與康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高康復(fù)訓(xùn)練的效果。段霞等[11]的研究也證實(shí)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案可顯著提高心臟術(shù)后患者的康復(fù)進(jìn)程。在本研究中，觀察組術(shù)后的ESCA、WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明心臟康復(fù)護(hù)理可顯著提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。這可能與患者心肺功能的改善，生活活動(dòng)能力的提高有關(guān)，同時(shí)，患者康復(fù)效果的提高還可顯著增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療干預(yù)手段的信心，更加積極配合、學(xué)習(xí)相關(guān)預(yù)防保健措施，從而提高患者的自我護(hù)理能力。在本研究中，觀察組出院后規(guī)律復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練的依從性均顯著優(yōu)于對(duì)照組，這主要與心臟康復(fù)訓(xùn)練顯著改善患者的心肺功能，強(qiáng)化患者積極配合治療的信心有關(guān)，同時(shí)也與護(hù)理人員通過(guò)微信平臺(tái)，持續(xù)對(duì)患者出院后的康復(fù)方案和康復(fù)治療進(jìn)行督導(dǎo)有關(guān)。周嫻等[12]的研究也證實(shí)，心臟康復(fù)可顯著提高冠心病術(shù)后患者的自我管理能力，同時(shí)改善患者的心臟功能?；颊咝姆喂δ艿母纳?，生活活動(dòng)能力的提高，有助于減少疾病給患者軀體帶來(lái)的痛苦和生活上的不便，減少患者對(duì)家人的依賴(lài)，從而促進(jìn)家庭關(guān)系的和諧，并有利于患者建立和維系個(gè)人的社會(huì)聯(lián)系，進(jìn)而全面提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，心臟康復(fù)護(hù)理可顯著改善冠心病介入術(shù)后患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。