張國斌 陳驥

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(OVCF)是老年患者的高發(fā)性疾病，隨著中國人口老齡化的加劇，發(fā)病率逐漸增加[1]。OVCF患者臨床表現(xiàn)胸腰背部嚴(yán)重疼痛，無法直立行走，活動困難，嚴(yán)重者常年臥床，引起免疫下降、下肢麻痹等并發(fā)癥[2-3]。目前OVCF常規(guī)治療效果差，術(shù)后常出現(xiàn)骨水泥泄漏，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)[4]。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)應(yīng)用網(wǎng)袋良好包容作用和擴(kuò)張作用可阻止骨水泥外滲、修復(fù)傷椎，在保證良好鎮(zhèn)痛與修復(fù)效果的前提下改進(jìn)手術(shù)方案，進(jìn)一步減少骨水泥泄漏率，促進(jìn)患者恢復(fù)[5-6]，但目前其在臨床中應(yīng)用較少。本研究通過觀察網(wǎng)袋椎體加壓術(shù)對OVCF患者近期療效并統(tǒng)計骨水泥滲漏情況，為OVCF臨床治療提供更多選擇，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年5月本院收治的44例OTCF患者，均接受網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)治療。男15例，女29例；年齡65～78歲，平均(71.05±5.95)歲；其中40例有外傷史，余無明確外傷，骨密度T值為-2.96±0.92。傷椎分布如下：T8～T12共12例，L1～L4共32例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合OVCF影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前診斷骨質(zhì)疏松[7]，骨密度值T<-2.5；2)經(jīng)X射線及腰椎磁共振檢查均顯示單節(jié)段椎體骨折；3)患者胸腰背部明顯疼痛，外觀后凸，活動受限，保守治療無效或效果不佳；4)磁共振成像(MRI)未出現(xiàn)T1WI高低信號及脂肪抑制T2WI高信號，提示脊髓神經(jīng)無壓迫[8]；5)完成術(shù)后隨訪及病例采集，并觀察術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)因腫瘤或內(nèi)部感染引起的病理性骨折；2)心肺功能不全，凝血功能障礙及手術(shù)所用藥物過敏導(dǎo)致無法進(jìn)行手術(shù)；3)進(jìn)行過脊椎固定及骨水泥植入相關(guān)手術(shù)。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

患者入院后對心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度進(jìn)行常規(guī)檢查，針對病變椎體進(jìn)行X線、MRI影像學(xué)檢查。術(shù)前12 h禁食，為提高手術(shù)耐受度，患者術(shù)前需練習(xí)俯臥位1 h以上。

所有患者行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)，網(wǎng)袋加壓椎體成形系統(tǒng)購自山東冠龍醫(yī)療用品有限公司(國食藥監(jiān)械準(zhǔn)(字)2014第3461268號)。入手術(shù)室后患者俯臥位，通過C臂機(jī)透視定位傷椎穿刺方向。常規(guī)消毒鋪巾，注射1%利多卡因10 mL進(jìn)行骨膜局部浸潤麻醉，調(diào)整正位透視方向，穿刺針位于椎弓根外上緣，于椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)椎弓根投影約5 mm處皮膚做3 mm大小切口，從切口處以10°～30°傾斜角度穿刺，在透視機(jī)監(jiān)控下調(diào)整帶針芯的穿刺針途經(jīng)椎弓根內(nèi)側(cè)緣至椎體后緣1/3處停止，期間保證穿刺針位于椎體空隙處，退出針芯，通過留在椎體內(nèi)的套管建立工作通道。骨鉆沿套管刺入椎體，置入椎體矯形器，緩慢撐開病變椎體。拔出骨鉆，在工作通道中連接網(wǎng)袋和引導(dǎo)管，確定合適位置后拔出引導(dǎo)管內(nèi)芯，使網(wǎng)袋于椎體內(nèi)略卷曲，骨水泥螺旋推進(jìn)器連接延長管，延長管連接引導(dǎo)管。待骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)固化成牙膏狀，螺旋推進(jìn)器通過延長管及導(dǎo)管將其注入網(wǎng)袋，修復(fù)受傷椎體高度。待骨水泥完全固定后，分離引導(dǎo)管和網(wǎng)袋，在透視下撤離引導(dǎo)管、推桿及工作套管等輔助部件，裝有骨水泥的網(wǎng)袋留于患者椎體內(nèi)。

2.2 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)止血包扎，心電監(jiān)護(hù)，體位仰臥，抗生素抗感染治療等。給予鈣片和雙膦酸鹽類藥物用于骨質(zhì)疏松常規(guī)治療，次日可適當(dāng)下床站立活動。要求患者術(shù)后1個月復(fù)查1次，術(shù)后檢查骨水泥滲漏情況，預(yù)防內(nèi)部出血、嚴(yán)重感染、神經(jīng)損傷等情況。

2.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、骨水泥注入量，記錄患者住院時長。比較患者術(shù)前、術(shù)后第1天、1個月疼痛視覺模擬評分(VAS)[9](判斷標(biāo)準(zhǔn)：0～10分，分?jǐn)?shù)越高痛感越強，3分以下輕微疼痛，4～6分影響睡眠但可以忍受，7～10分劇烈疼痛，嚴(yán)重影響生活)、Oswestry功能障礙指數(shù)[10]、(Oswestry Disability Idex，ODI)(判斷標(biāo)準(zhǔn)：最高100分，調(diào)查患者疼痛強度、生活自理、提物、步行、站立、睡眠、生活等10個問題，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強烈)、錐體前緣高度及Cobb角，統(tǒng)計術(shù)后骨水泥滲漏率及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 手術(shù)及住院情況

所有患者手術(shù)時長平均為(62.35±6.31)min，骨水泥注入量平均為(7.86±1.02)mL，患者住院時長平均為(5.38±1.35)d。

3.2 手術(shù)前后VAS、ODI評分

與治療前比較，術(shù)后第1天、術(shù)后第1個月VAS、ODI評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中術(shù)后第1個月VAS、ODI評分比術(shù)后第1天降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后VAS及ODI評分比較分)

3.3 錐體前緣高度及Cobb角

與治療前比較，術(shù)后第1天及術(shù)后第1個月椎體前緣高度均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，Cobb角均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；與術(shù)后第1天相比，術(shù)后第1個月椎體前緣高度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后錐體前緣高度及Cobb角比較

3.4 骨水泥滲漏率及并發(fā)癥比較

骨水泥滲漏5例(11.36%)，其中2例椎體內(nèi)滲漏，3例椎體旁滲漏。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)壓迫、慢性疼痛、動靜脈滲漏等并發(fā)癥。

4 討論

OVCF常發(fā)于老年人群，常規(guī)經(jīng)皮錐體后凸成形術(shù)(PKP)是目前臨床常見的手術(shù)治療方法，具有創(chuàng)傷較小和止痛效果明顯等優(yōu)點[11]。但因PKP手術(shù)中骨水泥無包裹狀態(tài)直接注入椎管內(nèi)，術(shù)后骨水泥泄漏率較高，可能會壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致下肢麻痹甚至癱瘓，尤其針對伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，會增加術(shù)后風(fēng)險[12]。網(wǎng)袋加壓椎體形成術(shù)是在PKP基礎(chǔ)上改良而來的新型微創(chuàng)手術(shù)，用網(wǎng)袋代替?zhèn)鹘y(tǒng)的球囊加壓結(jié)構(gòu)，注入的骨水泥被網(wǎng)袋包裹，不會直接接觸椎管，可以進(jìn)一步降低術(shù)后骨水泥泄漏率[13-14]。目前關(guān)于網(wǎng)袋加壓椎體形成術(shù)在胸腰椎壓縮性骨折治療中的報道尚少。

本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，患者術(shù)后第1天、術(shù)后第1個月VAS評分及ODI評分均降低，且術(shù)后第1個月VAS評分及ODI評分均低于術(shù)后第1天，提示網(wǎng)袋加壓椎體形成術(shù)可以緩解胸腰椎壓縮性骨折患者術(shù)前疼痛，有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。長期疼痛是腰椎壓縮性骨折患者常見不適之一，研究表明長期慢性疼痛嚴(yán)重影響老年人下肢活動，甚至長年臥床無法行走，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥加重，疼痛嚴(yán)重者會引起甲狀腺功能減退、壓力性潰瘍和不良心血管等并發(fā)癥[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，術(shù)后第1天及術(shù)后第1個月椎體前緣高度均升高，Cobb角均降低；術(shù)后第1個月椎體前緣高度比術(shù)后第1天降低，提示網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)可以修復(fù)患者椎體高度，矯正患者椎體，在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)修復(fù)傷椎效果良好。有研究表明，網(wǎng)袋經(jīng)骨水泥填充后，有良好的膨脹擴(kuò)張作用，可以提高椎體的支撐能力，減少繼發(fā)性后凸畸形的發(fā)生，較好地矯正傷椎高度與后凸畸形[17]。另外，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)針對居中椎體療效最好，可明顯提高椎體后壁破裂的病例安全性。

老年人骨折治療因骨內(nèi)固定有限，大手術(shù)可能導(dǎo)致更高的死亡率，因此選擇一種安全、快速、簡便的治療方法尤其重要[18]。椎體增強作為胸腰椎壓縮性骨折常規(guī)治療手段，降低椎管內(nèi)骨水泥滲漏率，是保證術(shù)中及術(shù)后安全的關(guān)鍵因素[19]。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后骨水泥滲漏5例，兩組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在臨床手術(shù)過程中，本研究以單側(cè)穿刺，植入大小合適的網(wǎng)袋，并放于傷椎前緣1/4處，通過網(wǎng)袋加壓擴(kuò)張最大程度修復(fù)傷椎。網(wǎng)袋具有一定吸附和包裹作用，可阻止骨水泥外溢，防止骨水泥的損傷以及骨塊移位到椎管，相比PKP術(shù)因無包裹直接注入骨水泥，可以降低骨水泥泄漏風(fēng)險，并增強與骨小梁形成的絞鎖效應(yīng)，降低患者傷椎再次骨折的概率[4，20]。

綜上所述，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)在保證手術(shù)效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下，具有骨水泥泄漏率低、傷椎修復(fù)效果好的優(yōu)勢，為臨床治療OVCF提供更多思路。