符名赟 周活龍 何家雄 劉禮初

肱骨近端骨折是臨床骨科中較為常見(jiàn)的骨折之一，占全身骨折的5%～9%[1]，多見(jiàn)于老年患者，對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量造成極大影響。肱骨近端骨折治療方法多種多樣，主要治療目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，而目前對(duì)于老年肱骨近端骨折的手術(shù)方式、內(nèi)固定選擇以及較高的手術(shù)并發(fā)癥存在較大的爭(zhēng)議[2-3]，不少老年肱骨近端骨折患者選擇手法復(fù)位夾板固定治療方案，并取得良好效果[4]。自2016年1月至2020年12月，筆者采用手法復(fù)位夾板固定治療老年肱骨近端骨折患者54例，取得明顯的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2016年1月至2020年12月在佛山市中醫(yī)院治療的54例老年肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，所有病例符合納入標(biāo)準(zhǔn)：1)有明確外傷史。2)X線片或CT診斷為肱骨近端骨折，Neer分型為二部分、三部分、四部分肱骨近端骨折，無(wú)重要血管和神經(jīng)損傷。3)年齡大于65歲，患者傷前可獨(dú)立生活，無(wú)需陪護(hù)。4)隨訪時(shí)間大于12個(gè)月。其中男33 例，女21 例；年齡66～92歲，平均(73.2±2.4)歲；交通事故傷8例，跌傷46例。根據(jù)Neer分型：二部分骨折39例，三部分骨折8例，四部分骨折7例。

2 方法

2.1 夾板制作

整復(fù)前現(xiàn)場(chǎng)制作杉樹(shù)皮小夾板四塊(見(jiàn)圖1)，其寬窄、長(zhǎng)短根據(jù)患肢體型修剪，四塊夾板的寬度約為相應(yīng)肢體側(cè)面寬度的4/5，四塊夾板下端平肘關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端1 cm處壓軟；其中外側(cè)上端超出肩關(guān)節(jié)3 cm，內(nèi)側(cè)夾板上至腋下約2 cm，遠(yuǎn)近兩端1 cm處壓軟；前后側(cè)夾板近端超出肩關(guān)節(jié)3 cm，超出部分于軀干側(cè)削窄1/3，所有夾板邊緣要修剪光滑。

圖1 夾板樣式及固定

2.2 手法復(fù)位及固定

患者平臥位，可以不行麻醉。以左側(cè)肢體為例，第1助手應(yīng)用擒拿扶正手法，扶持傷肢于外展45°位，第2助手兩手固定住肩關(guān)節(jié)。術(shù)者左手第2～5指從前方放入腋下，右手第2～5指從后方放入腋下，雙手拇指頂住肩峰。囑第1助手順勢(shì)撥伸牽引，同時(shí)徐徐外展傷肢至90°，術(shù)者握住骨折遠(yuǎn)端的雙手以拇指為支點(diǎn)將骨折遠(yuǎn)端向外拉，向后方推按。同時(shí)，第1助手內(nèi)收傷肢遠(yuǎn)端至貼近腹部，通過(guò)觸摸辨認(rèn)法摸及骨折端對(duì)位滿意后，予外敷黃水紗。應(yīng)用本院獨(dú)有的上臂超肩鼎式夾板固定法固定骨折端，具體操作為：用外、后、前、內(nèi)側(cè)夾板下平肘關(guān)節(jié)，上超肩關(guān)節(jié)3 cm，內(nèi)側(cè)平腋下夾板，腋下放置蘑菇墊，防止骨折端向內(nèi)側(cè)移位，前側(cè)板放置加壓墊，防止骨折端向前成角。分三段連續(xù)包扎，上段的包扎要繞過(guò)對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)的腋下，并將前側(cè)、外側(cè)、后側(cè)的繃帶鎖定，如此才能固定好骨折端。為防止肩關(guān)節(jié)外展，上好夾板后，還要用繃帶繞到對(duì)側(cè)胸腹部，將傷肢固定于貼腹部。

2.3 術(shù)后處理

手法復(fù)位夾板固定后，囑患者定期復(fù)查調(diào)整夾板換藥，一般首次換藥為手法成功后3 d左右，之后每5 d換藥1次。前2周每周復(fù)查X線片，如骨折移位，可根據(jù)移位情況進(jìn)行手法調(diào)整或夾板加墊調(diào)整。復(fù)位成功后立即指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩關(guān)節(jié)及肘、腕、手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。

2.4 療效觀察

2.4.1骨折愈合時(shí)間 肱骨近端骨折愈合時(shí)間參照上肢骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；無(wú)異?；顒?dòng)；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線；拆除外固定后患肢能向前平舉1 kg重物達(dá)1 min；連續(xù)2周骨折處不變形[5]。

2.4.2肩關(guān)節(jié)功能 術(shù)后12個(gè)月采用Neer評(píng)分[6]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，總分為100分，其中疼痛占35分、功能占30分、活動(dòng)范圍占25分、解剖位置占10分?？偡帧?9分為優(yōu)，≥80分～<89分為良，≥70分～<80分為可，<70分為差，優(yōu)良率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。根據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分的總優(yōu)良率評(píng)定療效。

3 結(jié)果

3.1 骨折愈合時(shí)間

所有病例均獲得12個(gè)月的隨訪，所有患者均獲得一期愈合，臨床骨折愈合時(shí)間一般在手法復(fù)位固定后5周左右，平均為(5.39±1.17)周。2例患者在治療期間自行拆除夾板導(dǎo)致骨折移位，再次手法復(fù)位夾板固定后，即使骨折對(duì)位對(duì)線均差于首次復(fù)位后，患者也得到一期愈合。

3.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

統(tǒng)計(jì)所有患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍及解剖位置評(píng)分等各項(xiàng)數(shù)據(jù)，肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分為(88.13±11.46)分，總優(yōu)良率為81.5%，其中優(yōu)16例，良28例，可8例，差2例。

3.3 典型病例

典型病例見(jiàn)圖2-圖3。

圖2 患者1，女，75歲，右肱骨近端骨折

圖3 患者2，男，79歲，右肱骨近端骨折

4 討論

4.1 肱骨近端骨折的復(fù)位要求

對(duì)于肱骨近端骨折，因?yàn)橹委煵划?dāng)將嚴(yán)重影響患肢功能，所以一般治療要求是盡量達(dá)到功能復(fù)位，雖然本研究有5例有向內(nèi)移位<1/3，但沒(méi)有向前成角，所以對(duì)肩關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯的影響，對(duì)骨折愈合也沒(méi)有大的影響。本研究中部分患者依從性較差，不按時(shí)復(fù)查，甚至自行拆除夾板，加大移位概率。典型病例患者2復(fù)位后自行拆除夾板，骨折端再次移位，再次手法調(diào)整后，骨折對(duì)位對(duì)線均差于首次復(fù)位后，考慮移位<1/3，不予強(qiáng)求解剖對(duì)位，在骨折1個(gè)月時(shí)骨折仍愈合良好，予拆除內(nèi)固定加強(qiáng)功能鍛煉，后期獲得患者滿意的功能效果。本研究患者為老年人，體質(zhì)差，基礎(chǔ)疾病多，為達(dá)到解剖復(fù)位而使用粗暴力量整復(fù)，將加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。閉合復(fù)位對(duì)骨折端的血循環(huán)影響較小，有利于骨折的愈合[7]。因此，筆者認(rèn)為肱骨近端骨折無(wú)需強(qiáng)求解剖復(fù)位，達(dá)到功能復(fù)位即可獲得一期愈合，配合早期功能鍛煉亦能獲得較滿意的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

4.2 骨折復(fù)位和夾板固定的技巧

閉合手法復(fù)位的技巧是保守治療中的技術(shù)難點(diǎn)，也是推廣手法復(fù)位夾板固定技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。在實(shí)行閉合骨折復(fù)位前，需了解患者受傷機(jī)制，通過(guò)X線片觀察骨折遠(yuǎn)端移位方向，分析傷肢受力情況。遵循原路返回的原則，應(yīng)用正骨十四法，對(duì)于Neer分型二、三部分骨折患者先予拔伸牽引，加大成角，欲合先離，先外展再內(nèi)收，應(yīng)用內(nèi)外推端，提按升降、屈伸展收等手法，矯正骨折端向內(nèi)移位和向前成角。對(duì)于Neer分型四部分骨折患者，手法幅度不宜過(guò)大，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力復(fù)位導(dǎo)致骨折矯枉過(guò)正，進(jìn)一步損傷肩關(guān)節(jié)周圍軟組織。在兩位助手拔伸牽引的前提下，術(shù)者應(yīng)用內(nèi)外推端，提按升降、屈伸展收等手法，矯正骨折相應(yīng)移位，必要時(shí)施以抱迫靠攏手法糾正肱骨大結(jié)節(jié)分離移位。閉合復(fù)位后，維持骨折的對(duì)位，需要有效的夾板外固定，根據(jù)本院中醫(yī)正骨60 a的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用超肩關(guān)節(jié)鼎式夾板固定配合繞過(guò)對(duì)側(cè)腋下的繃帶包扎方法，不僅能限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度，而且能維持骨折端力線，防止骨折端的再移位。與外院肩部彎曲夾板相比較，本院直板超肩部分通過(guò)繃帶纏繞鎖定，不僅使有彈性的夾板更加穩(wěn)定，也讓夾板產(chǎn)生一部分杠桿作用力，加強(qiáng)壓墊在原始移位方向產(chǎn)生的直接壓力。整個(gè)過(guò)程醫(yī)患合作是必不可少的，在每次夾板換藥時(shí)，本院門診醫(yī)生在觸摸辨認(rèn)及動(dòng)態(tài)復(fù)位手法下，結(jié)合X線片，對(duì)骨折端的加壓墊進(jìn)行調(diào)整，在一定程度上可以進(jìn)一步矯正移位及防止骨折再移位；患者及家屬方面，需定期復(fù)查，尤其在腫脹消退時(shí)夾板容易松脫，造成夾板及加壓墊失效，導(dǎo)致骨折移位。本研究中，在治療期間出現(xiàn)骨折再移位病例較多，但通過(guò)調(diào)整加壓墊及動(dòng)態(tài)復(fù)位手法均可有效調(diào)整。超肩關(guān)節(jié)的小夾板外固定方法，保留了肘腕關(guān)節(jié)大部分活動(dòng)范圍，妥善地解決了固定和活動(dòng)的矛盾，能夠使骨折端均勻受力，固定牢固有效，符合動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重的骨折治療原則。

4.3 功能鍛煉

關(guān)于肱骨近端骨折患者的功能鍛煉，尤其是對(duì)于閉合手法整復(fù)及夾板固定的肱骨近端骨折患者，筆者主張“三動(dòng)”，即“早動(dòng)，會(huì)動(dòng)，敢動(dòng)”。早動(dòng)，指手法閉合復(fù)位后，立即指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，但要循序漸進(jìn)；早期功能鍛煉，可有效促進(jìn)血液循環(huán)，加快肩功能恢復(fù)進(jìn)程，并在一定程度上降低患者的疼痛感，有利于臨床治療效果的提高[8]。會(huì)動(dòng)，即活動(dòng)的方法要正確，原則是復(fù)位后立即可以進(jìn)行聳肩功能鍛煉，但上臂要貼胸部，2周內(nèi)外展型不可進(jìn)行外展動(dòng)作，內(nèi)收型不可進(jìn)行內(nèi)收鍛煉。敢動(dòng)，是要患者接受醫(yī)生的指導(dǎo)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下敢于進(jìn)行功能鍛煉，將促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究中，筆者在復(fù)位夾板固定后，立即指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩關(guān)節(jié)及肘、腕、手指關(guān)節(jié)的功能鍛煉，拆除夾板后即鼓勵(lì)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，獲得良好效果。部分后期功能恢復(fù)不理想的患者，大部分是因?yàn)椴桓覄?dòng)，不敢活動(dòng)導(dǎo)致功能恢復(fù)更差，恢復(fù)不好導(dǎo)致更不敢活動(dòng)，形成惡性循環(huán)。

4.4 不同治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)

肱骨近端骨折患者多為老年人，基礎(chǔ)病多，體質(zhì)差，部分患者及家屬不接受手術(shù)治療[9]。因此，通過(guò)非手術(shù)治療如果也能夠達(dá)到或接近手術(shù)治療效果，對(duì)于患者或家屬，可能更樂(lè)于接受。筆者體會(huì)，對(duì)于Neer分型為二、三部分骨折的肱骨近端骨折患者，從骨折愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，閉合復(fù)位夾板固定治療與手術(shù)治療效果無(wú)明顯差異[10]，但從患者及家屬接受程度、醫(yī)療費(fèi)用等方面來(lái)論，閉合復(fù)位夾板固定治療優(yōu)于手術(shù)治療，且此類骨折手法復(fù)位相對(duì)簡(jiǎn)單，容易推廣。袁榮霞等[11]認(rèn)為除個(gè)別肱骨大結(jié)節(jié)嚴(yán)重向上移位者，其余肱骨近端三部分骨折患者皆可運(yùn)用正骨手法復(fù)位結(jié)合小夾板外固定治療。對(duì)于Neer分型四部分肱骨近端骨折，若合并肩袖損傷，即使手法復(fù)位良好，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較難，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)首選手術(shù)復(fù)位固定加肩袖修補(bǔ)[12]。

本研究應(yīng)用本院傳統(tǒng)的“正骨十四法”進(jìn)行手法復(fù)位夾板固定術(shù)是本院多年經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，通過(guò)該手法將骨折端進(jìn)行復(fù)位，減少了手術(shù)對(duì)組織的傷害；有助于減少不愈合、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生；超肩關(guān)節(jié)鼎式夾板固定減少了骨折再次移位，有助于患者盡快愈合。進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，降低了肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生；對(duì)于Neer分型為二、三部分骨折和骨質(zhì)疏松骨折具有一定的優(yōu)勢(shì)。但是，該手法對(duì)操作者技術(shù)要求較高，在手法治療過(guò)程中應(yīng)注意避免牽拉臂叢神經(jīng)，骨折治療期間跟蹤并調(diào)整加壓墊，手法后及早開(kāi)始康復(fù)功能訓(xùn)練是肩關(guān)節(jié)康復(fù)的重要途徑，在患者手法復(fù)位后，應(yīng)鼓勵(lì)其早期進(jìn)行功能訓(xùn)練。

綜上所述，手法復(fù)位夾板固定術(shù)是一種治療老年肱骨近端骨折有效的方法，具有無(wú)創(chuàng)治療且并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣應(yīng)用。