王小麗 白明亮 湯立琪 吳從俊

后路腰椎間融合術(shù)(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF)被認(rèn)為是治療腰椎退行性疾病(Lumbar Degenerative Diseases，LDD)的經(jīng)典方法[1]，由于椎弓根螺釘?shù)膭傂怨潭?，改變了脊柱正常的生物力學(xué)穩(wěn)定性，導(dǎo)致相鄰節(jié)段的應(yīng)力發(fā)生變化，加速了鄰近節(jié)段的退變[2]。隨著脊柱內(nèi)固定融合手術(shù)的廣泛應(yīng)用，鄰近節(jié)段退行性病變(Adjacent Segment Degeneration，ASD)愈來愈受到關(guān)注，而對(duì)于癥狀性ASD的外科治療，手術(shù)因?yàn)樾碌木薮髣?chuàng)傷，往往給脊柱外科醫(yī)師帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。近年來經(jīng)皮椎間孔鏡在LDD應(yīng)用方面?zhèn)涫芮嗖A，且療效確切、優(yōu)勢明顯，本科在2017年1月至2019年1月間運(yùn)用經(jīng)皮椎間孔鏡(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy，PELD)治療19例癥狀性ASD患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

19例患者均在局麻+監(jiān)護(hù)下接受經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，年齡在52～71歲，平均(54.8±11.23)歲；其中男11例，女8例；融合手術(shù)時(shí)間1.3～7.5 a，平均4.1 a。原手術(shù)融合節(jié)段：L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段8例，L5S1節(jié)段6例，L3～4和L4～5節(jié)段2例；ASD手術(shù)節(jié)段L3～45例、L4～59例、L5S15例。所有患者入院均以單側(cè)下肢疼痛為主要癥狀入院，伴或不伴腰痛，常有下肢肌力下降、皮膚感覺減退等體征。

1.2 患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)腰椎節(jié)段既往行融合固定；2)單側(cè)的下肢神經(jīng)癥狀；3)經(jīng)CT、MRI掃描明確為融合節(jié)段鄰近節(jié)段椎間盤突出者；4)經(jīng)保守治療2個(gè)月后癥狀無緩解或者治療過程中癥狀加重。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病變節(jié)段存在失穩(wěn)、滑脫或者峽部裂；2)存在馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；3)合并周圍神經(jīng)病變者。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

協(xié)助患者俯臥于可折疊脊柱專用床上，使髖膝屈曲，雙側(cè)髂骨部墊枕，腹部懸空，增大椎間孔間隙(椎間孔入路)或撐開椎板間隙(椎板間入路)。術(shù)前在C臂機(jī)透視下確認(rèn)責(zé)任椎間隙并進(jìn)行體表標(biāo)記，后方入路在術(shù)側(cè)棘突旁開約1.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)；側(cè)方入路距椎間隙中點(diǎn)8～14 cm(依據(jù)患者體現(xiàn)胖瘦決定)在術(shù)側(cè)標(biāo)記與后正中線平行線，沿與椎間隙水平約成30°角放置克氏針，透視確認(rèn)其經(jīng)過椎間孔，克氏針方向與平行線的交點(diǎn)即為體表進(jìn)針位置。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，先對(duì)皮膚穿刺點(diǎn)予1%的利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，再沿術(shù)前規(guī)劃方向，將18G穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部時(shí)，透視后予以利多卡因進(jìn)行關(guān)節(jié)突麻醉，稍回退針尖，增大頭傾、背傾，依據(jù)針下感覺、隨時(shí)調(diào)整方向避免內(nèi)固定物、髂骨、肥大腰5橫突的阻擋，囑患者隨時(shí)反饋下肢疼痛、麻木情況，注意穿刺過程中上位神經(jīng)出口根的損傷，經(jīng)Kambin三角沿椎管方向穿刺，透視確認(rèn)穿刺針針尖到達(dá)術(shù)前擬定“靶點(diǎn)”，正位不超過棘突，側(cè)位不超過椎體后緣，再予以碘海醇2～3 mL造影，顯露纖維環(huán)破裂情況及椎間盤突出形態(tài)；沿穿刺針插入導(dǎo)絲，再置入4級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄矒伍_軟組織，然后利用環(huán)鋸切割關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大，最后建立工作通道，再次透視確認(rèn)位置良好后，開始鏡下操作，辨別鏡下解剖結(jié)構(gòu)，小心分離粘連，摘除壓迫神經(jīng)責(zé)任椎間盤，再通過射頻消融刀頭對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行熱凝成形。對(duì)極外側(cè)型椎間盤突出者，需對(duì)上位神經(jīng)出口根探查，解除壓迫；對(duì)有骨化或者側(cè)隱窩狹窄者，可通過鏡下環(huán)鋸進(jìn)行骨贅去除，最終可見神經(jīng)根松弛，可自由搏動(dòng)。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后48 h常規(guī)予二代頭孢預(yù)防感染、甘露醇脫水消腫等對(duì)癥治療。臥床24 h后，可佩戴硬質(zhì)腰圍下地活動(dòng)，1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主，可循序漸進(jìn)行直腿抬高、“五點(diǎn)式”、“飛燕式”功能鍛煉。術(shù)后定期門診復(fù)查并反饋信息。

2.3 療效評(píng)估

19例患者均獲有效隨訪，隨訪時(shí)間為18～35個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(22.56±6.72)個(gè)月。分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)評(píng)估手術(shù)療效，并在末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[3]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 一般結(jié)果

19例ASD患者，均順利完成經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)中未更換手術(shù)方式，1例患者術(shù)后患側(cè)踇背伸肌力下降至3級(jí)，術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)、針刺、推拿按摩等對(duì)癥治療，隨訪6個(gè)月，肌力恢復(fù)至4+級(jí)；另有1例患者，術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)同節(jié)段復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未行手術(shù)干預(yù)；其他患者無硬膜囊撕裂、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生；本組患者手術(shù)時(shí)間為50～90 min，平均手術(shù)時(shí)間為(55.56±10.38)min；術(shù)中估計(jì)失血量為10～35 mL，平均失血量為(12.45±4.38)mL；住院時(shí)間為4～10 d，平均為(5.74±1.19)d。術(shù)后復(fù)查MRI提示神經(jīng)根壓迫充分解除。

3.2 手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI評(píng)分比較

手術(shù)前后腰腿痛VAS、ODI評(píng)分比較見表1。術(shù)后與術(shù)前VAS評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后與術(shù)前ODI評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 19例患者術(shù)前與術(shù)后VAS及ODI評(píng)分情況分)

3.3 術(shù)后療效評(píng)估

末次隨訪根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，其中優(yōu)13例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率89.47%(17/19)。

3.4 典型病例報(bào)告

患者，57歲，女，“腰臀部疼痛伴左下肢放射痛3個(gè)月，加重1周”入院。外院行保守治療后癥狀不能緩解。2011年4月因L4～5椎間盤突出行該節(jié)段腰椎融合手術(shù)史，入院腰椎平片示腰4～5椎間融合可，無明顯失穩(wěn)；腰椎CT及MRI提示腰3/4椎間盤突出、椎管狹窄，癥狀、體征與影像學(xué)資料相符，遂在2018年5月在局麻下經(jīng)側(cè)后方入路行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像資料見圖1。

圖1 典型病例影像資料

4 討論

據(jù)報(bào)道開放性腰椎手術(shù)后復(fù)發(fā)性神經(jīng)根性疼痛的發(fā)生率約為5%～18%[4～9]，而癥狀性ASD的發(fā)病率高達(dá)30%[10]。國外研究者等對(duì)腰椎融合手術(shù)對(duì)鄰近椎間盤退變的長期影響的研究進(jìn)行前瞻性隨機(jī)設(shè)計(jì)，結(jié)果顯示與自然病程相比，腰椎融合大大加快了ASD的發(fā)生[11]。腰椎后路融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等LDD最常用的手術(shù)方法，如PLIF和TLIF。然而，臨床隨訪和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大量患者在固定融合的相鄰節(jié)段出現(xiàn)癥狀性椎間盤突出或椎管狹窄，且ASD是影響腰椎融合術(shù)后療效的重要因素之一[12]，日益引起脊柱外科醫(yī)生的重視。

既往廣為接受的治療繼發(fā)性ASD手術(shù)方法是開放性腰椎翻修手術(shù)，包括單純的椎板切開減壓手術(shù)和延長內(nèi)固定融合手術(shù)。然而開放手術(shù)[13-14]入路往往涉及圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，尤其是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的高齡患者。此外，一些患者抱怨由于內(nèi)固定器械植入而導(dǎo)致的慢性軸性下腰痛[15]。隨著脊柱微創(chuàng)理念及技術(shù)的推廣和應(yīng)用，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已成為治療腰椎間盤突出癥最微創(chuàng)的治療方式之一。隨著PELD的發(fā)展，適應(yīng)證也得到了擴(kuò)展，Kim等[16]借助經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥取得了良好的臨床效果。魯堯等[17]運(yùn)用椎間孔鏡技術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(FLLDH)35例，認(rèn)為PELD應(yīng)用于治療FLLDH對(duì)患者創(chuàng)傷小，安全有效，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效理想，具有良好的臨床可行性。近年來，PELD已成為經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎融合術(shù)的減壓必須環(huán)節(jié)，使該技術(shù)的應(yīng)用更加深化[18]。

許多臨床研究探討了PELD在復(fù)發(fā)LDH患者中的應(yīng)用，但對(duì)ASD患者應(yīng)用PELD的相關(guān)研究還很少。李新華等[19]對(duì)PELD治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(rLDH)的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：下肢疼痛VAS評(píng)分的平均總改善率為66.92%(50.60%～89.87%)，背痛VAS評(píng)分為54.91%(29.00%～67.95%)，Oswestry殘疾指數(shù)為60.9%(40.7%～75.0%)。本研究中，腰腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)良率為89.47%(17/19)，與報(bào)道結(jié)果相似[20]。盡管PELD在治療復(fù)發(fā)及常規(guī)LDH方面可以獲得滿意的近期療效，但該技術(shù)是階梯治療的中間一步，并不能保證同融合手術(shù)無復(fù)發(fā)之虞的遠(yuǎn)期療效，因此，需要依據(jù)椎間盤退變程度、患者年齡及其他因素合理選擇手術(shù)方式。

開放手術(shù)治療ASD，不可避免需要經(jīng)過原手術(shù)區(qū)，甚至需要?jiǎng)冸x顯露原連接棒，重新延長內(nèi)固定，這種“大動(dòng)干戈”的操作，因?yàn)槌醮问中g(shù)的嚴(yán)重疤痕粘連，增加了術(shù)中出血量和肌肉組織損傷，也使硬脊膜撕裂和神經(jīng)根損傷的概率大大增加，且術(shù)后再次發(fā)生ASD的可能性仍然存在。相對(duì)開放手術(shù)來說，PELD技術(shù)可以有效地完成神經(jīng)減壓，其從后外側(cè)入路或者旁中央入路，無需經(jīng)過疤痕區(qū)域，對(duì)正常的椎旁結(jié)構(gòu)和脊柱后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)最大限度地保留，而這些結(jié)構(gòu)在脊柱的穩(wěn)定性方面起到至關(guān)重要的作用，可能會(huì)增加術(shù)后腰痛的可能性[20]，本研究中術(shù)后腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減輕，體現(xiàn)出這一優(yōu)勢。此外，內(nèi)鏡技術(shù)在流動(dòng)水介質(zhì)下操作，對(duì)病變組織和正常神經(jīng)根及硬膜囊結(jié)構(gòu)辨識(shí)清楚，保證了操作的安全性；更重要的是該技術(shù)在局麻下操作，對(duì)患者自身身體條件要求不高，尤其適合于老年患者。

盡管PELD治療癥狀性ASD體現(xiàn)出極大優(yōu)勢，但不能盲目開展，本研究中1例患者術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這與PELD本身保留了大部分正常的椎間盤組織有關(guān)，因此需嚴(yán)格把握好適應(yīng)證；此外，PELD是一種靶向穿刺技術(shù)，對(duì)于椎間孔狹窄、高髂棘、橫突肥大者，往往導(dǎo)致穿刺、置管難以順利進(jìn)行，這是該技術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)，責(zé)任節(jié)段在融合節(jié)段之上時(shí)，為避免內(nèi)固定的遮擋，在增大穿刺頭傾角時(shí)，需提防上位神經(jīng)出口根損傷，本研究中出現(xiàn)1例患肢肌力下降，可能為操作過程中神經(jīng)根損傷導(dǎo)致，因此PELD技術(shù)固有的學(xué)習(xí)曲線需要術(shù)者努力克服。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段腰椎退變療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但具有一定的學(xué)習(xí)曲線，需要把握好適應(yīng)證。