陳覺(jué)清 錢 宇 黃達(dá)鴻 鄒康元 朱壯華

種植修復(fù)技術(shù)是目前臨床上廣泛用以治療無(wú)牙頜患者可行的修復(fù)技術(shù)，能夠有效改善患者的咀嚼功能以及生活質(zhì)量［1-3］。Ankylos種植系統(tǒng)在臨床牙列缺失修復(fù)中廣泛應(yīng)用，而SynCone基臺(tái)的研發(fā)則是即刻種植修復(fù)治療中的重大突破，使得在臨床中醫(yī)生能夠更加快速方便地為無(wú)牙頜患者制作即刻負(fù)重的種植覆蓋義齒成為了可能［4］。以往臨床醫(yī)生通常將SynCone基臺(tái)用于無(wú)牙頜即刻負(fù)重的種植覆蓋義齒的修復(fù)中，或者用于套筒冠形式的活動(dòng)覆蓋義齒修復(fù)中。SynCone基臺(tái)用于套筒冠覆蓋義齒修復(fù)時(shí)，其固位力往往與種植體數(shù)量及基臺(tái)的就位道方向有關(guān)，且固位力大小不可調(diào)節(jié)。若固位力過(guò)小，患者使用義齒時(shí)易脫落，若固位力過(guò)大，患者難以取戴，口腔衛(wèi)生難以維護(hù)。2018年5月Dr.Marco Degidi在上海作為DS world Summit Tour 的閉幕演講嘉賓展示了SynCone基臺(tái)以固定義齒形式修復(fù)無(wú)牙頜這一全新的修復(fù)方式。本文將這一全新的修復(fù)方式與SynCone基臺(tái)套筒冠覆蓋義齒進(jìn)行比較，將2018年6月至2019年12月期間在本院進(jìn)行無(wú)牙頜修復(fù)的80例患者納入本次研究對(duì)象，分析比較兩種修復(fù)方式修復(fù)的臨床效果和患者滿意度。

1.資料和方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2018年6月至2019年12月期間在本院修復(fù)科進(jìn)行無(wú)牙頜修復(fù)的80例患者為研究對(duì)象，其中40例應(yīng)用Ankylos 種植系統(tǒng)SynCone基臺(tái)以6顆植體支撐的固定義齒形式修復(fù)的患者為實(shí)驗(yàn)組，40例應(yīng)用Ankylos種植系統(tǒng)SynCone基臺(tái)以4顆植體的活動(dòng)覆蓋義齒形式修復(fù)的患者為對(duì)照組。入組標(biāo)準(zhǔn)：口腔衛(wèi)生條件良好患者；符合手術(shù)指征患者；種植區(qū)域未有嚴(yán)重炎癥；有正常的咬合關(guān)系；有較完整的舌側(cè)骨板；無(wú)牙槽骨骨折患者；年齡超過(guò)60歲患者；患者頜骨骨質(zhì)為Ⅰ-Ⅲ類?；颊吆图覍倬獣员緦?shí)驗(yàn)并簽訂知情同意書(shū)，且院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合手術(shù)患者；不定期復(fù)診患者；精神意識(shí)異?；颊?；凝血功能異?；颊?；惡性腫瘤患者；骨缺損嚴(yán)重患者；夜磨牙、咬合狀況存在異常的患者。其中對(duì)照組16名男性患者、24名女性患者；年齡范圍為60-72歲，平均值為（64.57±4.14）歲；20例下頜無(wú)牙頜病例、16例上頜無(wú)牙頜病例、4例全口缺失病例。實(shí)驗(yàn)組20名男性患者、20名女性患者；年齡范圍為61-71歲，平均值為（64.2±5.8）歲；23例下頜無(wú)牙頜病例、10例上頜無(wú)牙頜病例、7例全口缺失病例。兩組在一般資料方面對(duì)比，差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者全部進(jìn)行錐形束CT掃描，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、三維成像以獲取頜骨圖像，之后通過(guò)相應(yīng)數(shù)據(jù)對(duì)無(wú)牙頜頜骨進(jìn)行測(cè)評(píng)，按照結(jié)果選擇種植體直徑長(zhǎng)度、位置、方向等。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組使用6顆植體以固定義齒形式修復(fù)。操作方法均在登士柏廠家的指導(dǎo)下進(jìn)行，滿足Syncone基臺(tái)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)。操作步驟如下：手術(shù)前，行CT檢查（如圖1），進(jìn)行取模操作以明確頜位關(guān)系，并完成全口義齒的制作。在患者37、47的位置定點(diǎn)作為雙側(cè)遠(yuǎn)中種植體的植入位點(diǎn)，在雙側(cè)頦孔近中約3～5mm的位置定點(diǎn)作為雙側(cè)中部種植體植入位點(diǎn), 32、42的位置定點(diǎn)作為雙側(cè)近中種植體的植入位點(diǎn)（如圖2, 3）（上頜在11、13、17、21、23、27處定點(diǎn)作為種植體的植入位點(diǎn)），之后將牙槽骨充分暴露，翻瓣后根據(jù)定點(diǎn)位置結(jié)合臨床實(shí)際骨量進(jìn)行種植窩預(yù)備，植入種植體，按照手術(shù)需求選擇合適的角度基臺(tái)（15°），連接基臺(tái)，使用平行桿來(lái)獲得共同就位道，之后閉合手術(shù)切口，壓迫止血使口腔環(huán)境盡量干燥清潔。下一步制作臨時(shí)修復(fù)體：將隔離圈與基臺(tái)連接，之后將預(yù)成圓錐型外冠套入，確定好覆蓋義齒的咬合關(guān)系是否恢復(fù)。將調(diào)和好的自凝樹(shù)脂置入基托縫隙，之后戴上義齒。自凝樹(shù)脂聚合后取出，基托部分修成固定義齒形態(tài)，確保不要壓迫牙齦，并進(jìn)行調(diào)磨和拋光，作為臨時(shí)修復(fù)體。3個(gè)月后復(fù)診，記錄位關(guān)系，基臺(tái)上放置轉(zhuǎn)移桿，硅橡膠印模，使用超硬石膏行灌模處理，在石膏模型替代體上連接SynCone基臺(tái)（如圖4），基臺(tái)上放置圓錐形外冠（如圖5），按照轉(zhuǎn)移的位關(guān)系制作固定修復(fù)體，橋體形態(tài)為改良鞍式，預(yù)留出圓錐形外冠的位置（如圖6），在石膏模型上將固定修復(fù)體就位（如圖7），將圓錐形外冠套入口內(nèi)Syncone基臺(tái)并就位，將固定修復(fù)體試戴后確定咬合關(guān)系是否恢復(fù)，樹(shù)脂粘接劑口內(nèi)粘接圓錐形外冠與固定修復(fù)體，取出固定修復(fù)體，去除多余粘接劑（如圖8），精細(xì)調(diào)，打磨拋光，完成修復(fù)（如圖9）。

圖2 CT顯示實(shí)驗(yàn)組下頜6顆Ankylos種植體植入位點(diǎn)

圖4 實(shí)驗(yàn)組石膏模型SynCone基臺(tái)就位

圖5 實(shí)驗(yàn)組石膏模型SynCone基臺(tái)+外冠就位

圖6 實(shí)驗(yàn)組固定修復(fù)體

圖7 實(shí)驗(yàn)組固定修復(fù)體在石膏模型上就位

圖8 實(shí)驗(yàn)組固定修復(fù)體與外冠粘接

圖9 實(shí)驗(yàn)組固定修復(fù)體修復(fù)后口內(nèi)照

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組使用4顆植體以活動(dòng)牙覆蓋義齒形式修復(fù)。操作步驟如下：手術(shù)前，進(jìn)行取模操作以明確頜位關(guān)系，并完成全口義齒的制作。在32、42的位置定點(diǎn)作為雙側(cè)近中種植體的植入位點(diǎn)，雙側(cè)頦孔近中約3～5mm的位置定點(diǎn)作為雙側(cè)遠(yuǎn)中種植體植入位點(diǎn)（如圖10），（上頜在13、17、23、27處定點(diǎn)作為種植體的植入位點(diǎn)），手術(shù)過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組。臨時(shí)義齒制作過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組，臨時(shí)義齒基托部分為覆蓋義齒形態(tài)。3個(gè)月后復(fù)診，轉(zhuǎn)移位關(guān)系，基臺(tái)上放置轉(zhuǎn)移桿，硅橡膠印模，使用超硬石膏行灌模處理，選擇廠商搭配材料并嚴(yán)格按照制作要求制作帶堤的覆蓋義齒支架，預(yù)留出圓錐形外冠的位置，將圓錐形外冠套入口內(nèi)Syncone基臺(tái)并就位，將覆蓋義齒支架與堤放置于口內(nèi)確定咬合關(guān)系是否恢復(fù)，口內(nèi)粘接圓錐形外冠與覆蓋義齒支架，按確定好的咬合關(guān)系排牙充膠（如圖11），調(diào)拋光，完成修復(fù)（如圖12）?？紤]到使用3-6個(gè)月后，覆蓋義齒遠(yuǎn)中存在基托下沉的情況，修復(fù)完成3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，復(fù)診進(jìn)行覆蓋義齒基托重襯。

圖1 CT顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)前影像

圖3 實(shí)驗(yàn)組下頜6顆Ankylos種植體口內(nèi)位點(diǎn)

圖10 對(duì)照組下頜4顆Ankylos種植體口內(nèi)位點(diǎn)

圖11 對(duì)照組活動(dòng)修復(fù)體

圖12 對(duì)照組活動(dòng)修復(fù)體修復(fù)后口內(nèi)照

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 兩組種植體成功率 種植體植入手術(shù)后第12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。種植體植入成功標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)持續(xù)性或者不可逆的癥狀；②種植體無(wú)臨床動(dòng)度；③種植體周圍未觀察到X線透射區(qū)。種植體成功率=種植成功數(shù)/種植體植入數(shù)×100%。

1.3.2 兩組種植體改良菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）評(píng)分 義齒修復(fù)后6、12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)菌斑為0分，種植體光滑頸部探針尖輕劃可見(jiàn)菌斑為1分，修復(fù)體少量菌斑粘附為2分，修復(fù)體大量菌斑粘附為3分。

1.3.3 兩組種植體患者滿意度程度評(píng)分 采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）進(jìn)行評(píng)價(jià)：美觀程度、固位功能、發(fā)音功能、方便程度、舒適程度、咀嚼功能恢復(fù)程度，每個(gè)方面最高分10分，最低分1分，滿意程度與評(píng)分值成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，百分比率（%）表示計(jì)數(shù)資料，使用χ2檢驗(yàn)；均數(shù)±平方差表示計(jì)量資料，使用t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

筆者對(duì)80例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)整理及分析，得到如下結(jié)果：

2.1 對(duì)比兩組種植體成功率 兩組種植體成功率比較：對(duì)照組40例患者共植入種植體176顆，實(shí)驗(yàn)組40例患者共植入種植體282顆，兩組種植成功率比較，無(wú)顯著差異（P>0.05）。詳見(jiàn)表1：

表1 兩組種植體成功率比較（顆，%）

2.2 對(duì)比兩組種植體改良PLI評(píng)分 修復(fù)后6、12個(gè)月的種植體改良PLI評(píng)分, 實(shí)驗(yàn)組明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表2：

表2 兩組修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月的種植體改良PLI評(píng)分比較（顆，xˉ±s）

2.3 對(duì)比兩組種植體美觀程度，固位功能，發(fā)音功能，方便程度，舒適程度，咀嚼功能

修復(fù)后12個(gè)月患者，美觀程度，固位功能，發(fā)音功能等方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，無(wú)顯著差異（P>0.05）；方便程度，舒適程度，咀嚼功能恢復(fù)程度等方面，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表3：

表3 對(duì)比兩組患者牙體修復(fù)滿意度（xˉ±s，分）

3.討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，伴隨著很多不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣導(dǎo)致的牙齒缺失，無(wú)牙頜患者人群越來(lái)越多，同時(shí)無(wú)牙頜患者的牙槽骨條件參差不齊，這就使得全口義齒修復(fù)成為臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)［5］。此時(shí)種植義齒的出現(xiàn)彌補(bǔ)了全口義齒的不足，種植體支持的固定義齒或者活動(dòng)覆蓋義齒有相對(duì)于全口義齒更加穩(wěn)定且不易脫落［6,7］。

常規(guī)無(wú)牙頜種植修復(fù)一般采用種植活動(dòng)覆蓋義齒修復(fù)，或者螺絲固位、粘接固位的固定義齒修復(fù)。研究表明種植固定義齒修復(fù)無(wú)牙頜患者時(shí)，使用的種植體的數(shù)目受諸多因素影響，確定種植數(shù)目時(shí)，我們需要評(píng)估好患者的骨量水平、種植體系統(tǒng)的選擇、咬合關(guān)系等，以往文獻(xiàn)表明一般上頜所需種植體數(shù)量為6-8顆，下頜所需種植體數(shù)量為4-6顆［8］。而對(duì)于種植支持覆蓋義齒種植體數(shù)目，目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，采取4顆種植體進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)是最合適的，既能夠滿足覆蓋義齒的支持力，且固位力不至于過(guò)大導(dǎo)致義齒無(wú)法取出。因此，本實(shí)驗(yàn)采用6顆種植體進(jìn)行固定義齒修復(fù)，采用4顆植體進(jìn)行覆蓋義齒修復(fù)。

傳統(tǒng)無(wú)牙頜種植固定修復(fù)常用的一種系統(tǒng)為Nobel-Multi-unit基臺(tái)，又稱復(fù)合基臺(tái)。復(fù)合基臺(tái)修復(fù)采用的是螺絲固位方式，其相對(duì)于粘接修復(fù)基臺(tái)相比，有其優(yōu)越性，無(wú)粘接劑殘留是其主要優(yōu)點(diǎn)，且出現(xiàn)問(wèn)題需要維護(hù)時(shí)方便取下。但螺絲固位固定義齒也有其缺點(diǎn)，與粘接固位義齒相比，制作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，需要較高的精密度才能達(dá)成被動(dòng)就位，而且螺絲固位方式的機(jī)械并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，表現(xiàn)為修復(fù)體崩瓷、螺絲折斷、基臺(tái)折斷，甚至是種植體折斷［9］。文獻(xiàn)表明粘接固位固定義齒的遠(yuǎn)期種植體周圍炎癥發(fā)生率相對(duì)于螺絲固位的固定義齒較高，通常認(rèn)為是粘接劑清理不徹底導(dǎo)致的［10］。而本實(shí)驗(yàn)使用的Ankylos-SynCone 系統(tǒng)采用的既不是Nobel-Multi-unit基臺(tái)所采用的螺絲固位的方式，也不是粘接固位的方式。Ankylos-SynCone種植活動(dòng)覆蓋義齒和固定義齒均采用了摩擦固位的方式，避免了螺絲固位的應(yīng)力集中問(wèn)題，同時(shí)避免了粘接劑殘留可能導(dǎo)致的種植體周圍炎，體現(xiàn)了其優(yōu)越性。不過(guò)，其中的種植活動(dòng)覆蓋義齒也存在其劣勢(shì)，體現(xiàn)在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如義齒破損和樹(shù)脂牙脫落［11］。

在本次實(shí)驗(yàn)中，對(duì)比分析了Ankylos 種植系統(tǒng)SynCone基臺(tái)以固定義齒形式與活動(dòng)覆蓋義齒修復(fù)無(wú)牙頜的臨床效果。種植體植入后12個(gè)月，比較固定義齒組與覆蓋義齒組的種植成功率，發(fā)現(xiàn)兩組種植成功率均高于90%，且無(wú)顯著差異。有文獻(xiàn)報(bào)道即刻修復(fù)單顆牙時(shí)，使用Ankylos種植系統(tǒng)可有效提升骨組織的穩(wěn)固性［12］。分析其原因：Ankylos種植系統(tǒng)使用窄直徑基臺(tái)，稱為“平臺(tái)轉(zhuǎn)換”，平臺(tái)轉(zhuǎn)換結(jié)構(gòu)使得在種植體水平上方形成一個(gè)名為“腔室”的結(jié)構(gòu)，它以種植體平臺(tái)為底，基臺(tái)為壁修復(fù)體為頂，“腔室”內(nèi)被致密的膠原纖維充滿，血供豐富，有利于新骨在基臺(tái)周圍形成，提高了種植成功率［13］。

本次研究還發(fā)現(xiàn)種植固定義齒形式修復(fù)的患者修復(fù)后6、12個(gè)月的種植體改良PLI評(píng)分, 明顯小于種植覆蓋義齒組。以往文獻(xiàn)提示，種植覆蓋義齒的牙菌斑指數(shù)與種植固定義齒相較未見(jiàn)顯著差異［14］，與本次研究結(jié)果有所出入，分析原因如下：SynCone基臺(tái)固定義齒修復(fù)方式為摩擦固位方式，不存在粘接劑殘留和螺絲固位未能被動(dòng)就位所產(chǎn)生的應(yīng)力集中與修復(fù)體微動(dòng)。且內(nèi)外冠冠嵌合度高、無(wú)動(dòng)度，固定義齒支架和套筒外冠粘連，可起到夾板作用，進(jìn)而預(yù)防種植體微動(dòng)以確保其穩(wěn)定性，確保骨性結(jié)合的同時(shí)減少對(duì)牙齦的影響，有效維護(hù)牙周健康［15］，因此SynCone基臺(tái)固定義齒修復(fù)方式相對(duì)于粘接固位及螺絲固位方式更利于牙周健康。根據(jù)回訪，部分患者依從性較差，無(wú)法做到每次進(jìn)食完將覆蓋義齒取下清潔，在義齒基托與粘膜之間留下的食物殘?jiān)鶗?huì)引起牙周問(wèn)題，而此SynCone基臺(tái)固定義齒修復(fù)方式的橋體形態(tài)為改良鞍式，自潔作用好，平常的清潔方式也可以維護(hù)好牙周健康。

本次研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后12個(gè)月患者，固定義齒修復(fù)組的美觀程度、固位功能、發(fā)音功能與活動(dòng)覆蓋義齒組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明Ankylos種植體SynCone基臺(tái)以固定義齒和覆蓋義齒形式修復(fù)均可滿足患者審美要求，修復(fù)患者牙列缺失的天然外觀與發(fā)音功能，同時(shí)固位功能都能滿足患者日常飲食需求，提升患者生活質(zhì)量。而修復(fù)后12個(gè)月患者，固定義齒修復(fù)組的方便程度，舒適程度，咀嚼功能恢復(fù)程度明顯高于覆蓋義齒組（P<0.05）。Ankylos種植體SynCone基臺(tái)種植覆蓋義齒需要每天摘下清洗維護(hù)，患者配合程度不高，且由于種植覆蓋義齒基托相對(duì)于種植固定義齒較大，在患者口腔內(nèi)占據(jù)較大的體積，導(dǎo)致患者的口感降低，同時(shí)種植活動(dòng)覆蓋義齒為混合支持式，黏膜與牙槽嵴也需要承擔(dān)部分咀嚼力，這就導(dǎo)致了部分患者自覺(jué)咀嚼功能未能達(dá)到天然牙水平。相對(duì)于螺絲固位固定義齒和粘接固位固定義齒，SynCone基臺(tái)摩擦固位固定義齒的維護(hù)也極為簡(jiǎn)單，只需用摩擦固位套筒專用加力器側(cè)方輕輕敲擊外冠，輕易就能取出進(jìn)行維護(hù)［16］。

綜上所述，針對(duì)無(wú)牙頜患者來(lái)說(shuō)，Ankylos種植系統(tǒng)SynCone基臺(tái)固定修復(fù)方式短期效果優(yōu)于活動(dòng)覆蓋義齒修復(fù)方式，在牙周維護(hù)、方便程度、舒適程度、咀嚼功能恢復(fù)程度等方面體現(xiàn)了其優(yōu)越性，提高了無(wú)牙頜患者的修復(fù)滿意度。