張 軍

(永城市人民醫(yī)院 永城 476600)

對(duì)于接受胃腸道手術(shù)治療的患者來(lái)講，腸瘺是術(shù)后發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，具體是指胃腸道與體腔外或者體腔、其他空腔臟器的異常通道，如果出現(xiàn)腸瘺，腸內(nèi)容物則會(huì)進(jìn)入到體外或者其他臟器，導(dǎo)致一系列生理、病理改變，如器官功能不全、穩(wěn)態(tài)失衡、體液丟失、感染等[1]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持、腹腔感染控制、早期充分引流等保守治療，能明顯提升確定性手術(shù)治療腸瘺的成功率[2]。但是也有相關(guān)研究認(rèn)為，應(yīng)及早采用確定性手術(shù)治療腸瘺[3]。本研究通過(guò)回顧性分析60例胃腸道術(shù)后腸瘺患者的臨床資料，希望能對(duì)治療時(shí)機(jī)和治療方式進(jìn)行明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月～2019年12月收治的60例胃腸道術(shù)后腸瘺患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均進(jìn)行胃腸道手術(shù)治療；術(shù)后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查證實(shí)為腸瘺[4]；具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛周瘺、膽瘺、胰瘺、食管瘺患者。60例患者中男48例，女12例；年齡32～74歲，平均年齡(45.26±7.95)歲。

1.2 方法

確診后全部患者每隔2d進(jìn)行1次電解質(zhì)、尿素、血糖以及血紅蛋白監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行1次肝腎功能檢測(cè)，如果病情需要應(yīng)重復(fù)進(jìn)行影像學(xué)檢查，如消化道造影、CT以及B超等。

60例患者中，24例患者接受保守治療，具體的保守治療方案為：(1)瘺口局部處理：將溢出的腸液清除干凈，并將瘺口周?chē)姆罅先コ?，選擇專(zhuān)用烤燈對(duì)瘺口局部進(jìn)行烘烤處理，讓其保持干燥和清潔，如果需要可選擇吸引器。(2)引流、控制感染：通過(guò)非確定性手術(shù)或者原引流管、腹部切口將引流管置入，進(jìn)行持續(xù)性地負(fù)壓引流和滴注灌洗，將瘺口溢出的腸液及時(shí)引出，選擇氧化鋅軟膏對(duì)瘺口皮膚進(jìn)行有效保護(hù)。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：在患者確診為腸外瘺后，應(yīng)及早進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，結(jié)合瘺口引流量的變化情況，在引流量顯著下降，有效控制感染，同時(shí)形成竇道之后，則可以向完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)度。(4)對(duì)腸液溢出量進(jìn)行控制：選擇微量泵給予生長(zhǎng)抑素持續(xù)泵入，時(shí)間為1～2周，在感染控制、腸液減少、瘺口存在肉芽組織生長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)方式為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，則可以給予生長(zhǎng)激素，直到瘺口徹底愈合。(5)維持臟器功能：及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，并進(jìn)行有針對(duì)性的處理，如心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征、休克等，盡可能防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。(6)封堵瘺口：如果患者瘺口可控、瘺以下腸襻暢通、愈合理想(唇妝瘺)、周?chē)M織牢固(管狀瘺)，同時(shí)感染得到有效控制，則可以選擇粘合膠以及補(bǔ)片進(jìn)行外側(cè)封堵，也可以選擇蛋白膠和內(nèi)堵片進(jìn)行內(nèi)側(cè)封堵。

另外36例患者采用確定性手術(shù)治療，其中15例患者的黏連輕微、感染局限、手術(shù)范圍較小，在發(fā)生腸瘺后2周內(nèi)開(kāi)展早期手術(shù)治療；21例患者黏連嚴(yán)重、感染廣泛，手術(shù)范圍大，于發(fā)生腸瘺后15～90d內(nèi)開(kāi)展晚期手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)腸瘺類(lèi)型的分布情況進(jìn)行觀察，包括腸瘺位置、形狀、數(shù)量、流量等。(2)對(duì)保守治療組、早期手術(shù)組、晚期手術(shù)組的住院時(shí)間、治愈情況、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察比較；治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示不存在顯著瘺口；胃腸道恢復(fù)正常的功能，進(jìn)食正常，不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療；全身狀況理想，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)異常；腹部切口、瘺口愈合，并沒(méi)有分泌出腸液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腸瘺類(lèi)型分布情況觀察

60例胃腸道術(shù)后腸瘺患者均發(fā)生在術(shù)后2～14d，平均術(shù)后(7.79±2.18)d；術(shù)后7～9d是發(fā)生腸瘺的主要階段，其中46例患者發(fā)生在這一階段。腸瘺位置主要為低位瘺，腸瘺形狀主要為管狀瘺，腸瘺數(shù)量一般為單發(fā)瘺，而腸瘺流量則主要為高流量，見(jiàn)表1。

表1 腸瘺類(lèi)型分布情況觀察(n=60)

2.2 預(yù)后情況觀察

早期手術(shù)組的住院時(shí)間為(88.07±20.26)d，明顯短于晚期手術(shù)組的(165.28±31.63)d、保守治療組的(194.58±37.26)d，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；晚期手術(shù)組的住院時(shí)間則明顯短于保守治療組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在治愈率以及復(fù)發(fā)率方面，3組患者比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治愈率以及復(fù)發(fā)率觀察[n(%)]

3 討論

對(duì)于接受胃腸道手術(shù)治療的患者來(lái)講，術(shù)后腸壁壓迫穿孔、腹腔感染、腹壁缺損或者切口裂開(kāi)、腸管誤傷、吻合口愈合不良等均可能導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)腸瘺[6]。本研究60例胃腸道術(shù)后腸瘺患者均發(fā)生在術(shù)后2～14d，平均術(shù)后(7.79±2.18)d；術(shù)后7～9d是發(fā)生腸瘺的主要階段，其中46例患者發(fā)生在這一階段?？赡苁且?yàn)槲呛峡谥車(chē)仔运[逐漸發(fā)展為腹腔內(nèi)膿腫、局限性腹膜炎所導(dǎo)致的。

腸瘺的處置難度較大，患者預(yù)后較差，具有較高的臨床病死率。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸瘺患者在進(jìn)行確定性手術(shù)治療前，先進(jìn)行為期3個(gè)月時(shí)間的保守治療，能明顯降低外科手術(shù)的失敗率[7]。但是也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，該治療方案的耗時(shí)較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，所以及早進(jìn)行確定性手術(shù)能對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行顯著改善。本研究中，36例患者接受確定性手術(shù)治療，其中28例患者治愈，僅3例患者復(fù)發(fā)，結(jié)果表明確定性手術(shù)的治療效果比較理想，具有較高的安全性。本研究中，早期手術(shù)組的住院時(shí)間明顯短于晚期手術(shù)組、保守治療組(P<0.05)，晚期手術(shù)組的住院時(shí)間則明顯短于保守治療組(P<0.05)；而在治愈率以及復(fù)發(fā)率方面，3組患者比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，采用確定性手術(shù)治療能讓患者住院時(shí)間明顯縮短，而且不會(huì)明顯影響腸瘺的治愈率和復(fù)發(fā)率。

總之，采用確定性手術(shù)對(duì)胃腸道術(shù)后腸瘺患者進(jìn)行治療具有較高的安全性，而且能讓住院時(shí)間顯著縮短，在實(shí)際的臨床工作中應(yīng)對(duì)患者的手術(shù)指征進(jìn)行綜合評(píng)估，適時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)治療。