沙 鵬

（大連市甘井子區(qū)特殊教育中心 遼寧大連 116033）

自發(fā)性共同注意（Initiating Joint Attention）是兒童早期社會交往發(fā)展中的一種協(xié)調(diào)性注意能力，用以主動協(xié)調(diào)同伴及其共同感興趣事物三者之間的注意力[1]。自發(fā)性共同注意是兒童共同注意最根本的表現(xiàn)[2]，具體包括視線轉(zhuǎn)換（Alternate）、指示（Point）與展示（Show）三種行為。研究表明，自發(fā)性共同注意缺陷是孤獨(dú)癥兒童的核心癥狀，主要表現(xiàn)在三個方面：其一，共同注意是兒童社會交往行為最早出現(xiàn)的萌芽；其二，幾乎所有孤獨(dú)癥兒童均存在著共同注意缺陷；其三，共同注意缺陷是孤獨(dú)癥兒童特有的缺陷，可以辨別孤獨(dú)癥與其他疾病[3]。同時，自發(fā)性共同注意能力還與孤獨(dú)癥兒童語言、模仿及社會互動等社會交往能力密切相關(guān)[4-6]，因而應(yīng)加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的早期干預(yù)。

隨著干預(yù)理論與技術(shù)的發(fā)展，自然取向的方法在孤獨(dú)癥兒童行為干預(yù)中的應(yīng)用日益廣泛。自然的干預(yù)方法偏重對孤獨(dú)癥兒童行為的誘發(fā)，其變了以往以研究者采用固定材料在實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行的干預(yù)模式，著眼于適用性與實(shí)用性，主張以孤獨(dú)癥兒童的主要看護(hù)者為執(zhí)行者采用其感興趣的事物在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中執(zhí)行干預(yù)。在自然取向的孤獨(dú)癥兒童行為干預(yù)方法中，系統(tǒng)提示法（Systematic Prompt Training）具有代表性，其實(shí)施路徑為：研究者以被試的語言能力與認(rèn)知能力為依據(jù)制定多階提示階段，而后結(jié)合刺激提示與反應(yīng)提示，由強(qiáng)到弱地對被試進(jìn)行輔助提示以誘發(fā)目標(biāo)行為[7]?；谙到y(tǒng)提示法在孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意干預(yù)中的適切性，本研究運(yùn)用跨行為多基線的單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計，并采用觀測與訪談相結(jié)合的研究方法，旨在探究應(yīng)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的效果。

一、研究對象與研究設(shè)計

（一）研究對象。為保障研究結(jié)果的信度與效度，研究以障礙典型與參與能力足夠?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，最終選取被試X與被試Y為研究對象。兩名被試的平均年齡為44.5個月，均由權(quán)威的精神科專家使用《美國精神疾病診斷手冊（第五版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders：DSM-V）被診斷患孤獨(dú)癥，并經(jīng)《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》（Autism Diagnostic Observation Scale）加以評估確保其障礙的典型性。同時，順應(yīng)自發(fā)性共同注意干預(yù)的需要，需要被試具備一定的語言理解與社會互動能力。經(jīng)《Reynell語言發(fā)展量表》（Reynell Developmental Language Scales）測量，兩名被試語言理解能力的平均發(fā)展年齡為29.5個月；經(jīng)Vineland適應(yīng)性為量表—第二版》（Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition）測量，兩名被試社會互動能力的平均發(fā)展年齡為32個月；此外，經(jīng)《孤獨(dú)癥兒童評定量表》（Child Autism Rating Scale）測定，兩名被試的障礙程度均為中度。研究對象的具體情況詳見表1。

表1 研究對象的具體情況

（二）研究設(shè)計。就實(shí)驗(yàn)設(shè)計而言，研究采用單一被試實(shí)驗(yàn)設(shè)計，并具體運(yùn)用跨行為多基線的實(shí)驗(yàn)設(shè)計類型。實(shí)驗(yàn)包含三個階段，依次為基線期（A1）、干預(yù)期（B）與維持期（A2）。基線期對被試做三輪以上觀測，達(dá)到穩(wěn)定水平后進(jìn)入干預(yù)期；干預(yù)期每次只對一個行為實(shí)施干預(yù)，其他行為仍處在基線期，待該行為通過標(biāo)準(zhǔn)后即進(jìn)入維持期；維持期再對被試的行為做三輪觀測。每輪干預(yù)30分鐘，每周三輪，具體干預(yù)輪數(shù)視被試對自發(fā)性共同注意行為掌握的情況而定。實(shí)驗(yàn)期間兩名被試相互獨(dú)立，彼此不受影響；就研究方法而言，研究以觀察與測量法為主、以訪談法為輔。采用測量工具對被試的自發(fā)性共同注意能力進(jìn)行實(shí)時測量，并在研究結(jié)束后對被試的主要看護(hù)者進(jìn)行訪談，以了解被試自發(fā)性共同注意能力在參與研究前后的具體變化。

本研究的自變量為：運(yùn)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)被試自發(fā)性共同注意的干預(yù)方案；因變量為：被試自發(fā)性共同注意能力的變化，即被試自發(fā)性共同注意行為在基線期、干預(yù)期與維持期出現(xiàn)次數(shù)的變化。對無關(guān)變量采用恒定法控制，被試間相互獨(dú)立，彼此不受影響，且在研究期間不接受任何與研究相關(guān)的教育或訓(xùn)練。

二、測量工具與干預(yù)實(shí)施

（一）測量工具。本研究自發(fā)性共同注意能力的測量采用《早期社會溝通量表》（Early Social Communication Scale）中的自發(fā)性共同注意任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。在觀測過程中，被試每出現(xiàn)一次目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為即記錄得1分，自發(fā)性共同注意的測量行為與測量標(biāo)準(zhǔn)詳見表2。

表2 自發(fā)性共同注意的測量行為與測量標(biāo)準(zhǔn)

（二）干預(yù)實(shí)施。

1.干預(yù)方法。本研究應(yīng)用基于自然取向的系統(tǒng)提示法干預(yù)兩名被試的自發(fā)性共同注意?；谘芯磕康募氨辉嚨恼J(rèn)知特點(diǎn)與社會交往水平，研究中的系統(tǒng)提示具體包含著四階水平：一階：語言結(jié)合肢體提示；二階：語言結(jié)合示范提示；三階：語言提示；四階：物理空間提示。在系統(tǒng)提示干預(yù)方法的應(yīng)用中，遵循著循序降階的原則，即提示量由強(qiáng)到弱（Most-to-Least）。具體操作為：先通過非結(jié)構(gòu)化測量確定被試的初始提示水平，再循序逐漸減弱提示水平實(shí)施干預(yù)，直到被試通過當(dāng)前目標(biāo)行為的最后一級提示系統(tǒng)，進(jìn)入維持期并開展下一目標(biāo)行為的干預(yù)。

2.干預(yù)執(zhí)行者、環(huán)境與材料。自然取向的自發(fā)性共同注意干預(yù)方案相較于行為取向在干預(yù)執(zhí)行者、干預(yù)環(huán)境與干預(yù)材料三方面均存在著差異。就干預(yù)執(zhí)行者而言，研究選取了兩位被試的主要看護(hù)者——母親，其具有如下優(yōu)勢：首先，親子關(guān)系最為密切；其次，家長可以從早到晚、隨時隨地的提供生活經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)孩子發(fā)展與學(xué)習(xí)；最后，家長提供的學(xué)習(xí)與互動機(jī)會遠(yuǎn)多于專業(yè)人員[8]。兩位母親的平均年齡為35.5歲均具備大學(xué)本科以上學(xué)歷，知曉自發(fā)性共同注意的概念與價值并完全支持并配合本研究的開展。同時，研究者還系統(tǒng)培訓(xùn)了兩位母親自發(fā)性共同注意干預(yù)執(zhí)行的能力，并在干預(yù)結(jié)束后對其干預(yù)行為進(jìn)行了忠誠度檢驗(yàn)，以保障研究的信度；就干預(yù)環(huán)境而言，研究選擇在被試熟悉的家庭環(huán)境中展開，干預(yù)區(qū)域放置干預(yù)材料、一張桌子、兩把相向的椅子與兩臺相向的攝像機(jī)，周圍無其他干擾物，避免無關(guān)刺激的干擾，使被試能夠更快融入干預(yù)情境，保障干預(yù)實(shí)施的有序性；就干預(yù)材料而言，研究通過前期的觀察與訪談了解了被試喜歡的事物，后經(jīng)篩選，被試X以一套10個同材質(zhì)、同規(guī)格的汽車模型為干預(yù)材料，被試Y則以一套10塊同材質(zhì)、同規(guī)格的插塊玩具為干預(yù)材料。以被試喜歡的事物為干預(yù)材料能夠更好的激發(fā)其參與干預(yù)的動機(jī)，提升干預(yù)的效果。同時，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時，會給予被試及時且適切的強(qiáng)化，強(qiáng)化形式以自然強(qiáng)化為主，具體包括表揚(yáng)性語言與親密性動作，著力使被試逐漸建立起行為與強(qiáng)化之間的聯(lián)結(jié)。

3.干預(yù)程序。本研究每輪設(shè)置10個相同的干預(yù)情境，觀測被試在不同階提示水平下自發(fā)性共同注意行為出現(xiàn)的次數(shù)?；€期對被試進(jìn)行三輪以上觀測，待達(dá)到穩(wěn)定水平后進(jìn)入干預(yù)期（水平穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)間連續(xù)兩次極差小于1個單位）；干預(yù)期每次僅干預(yù)一個自發(fā)性共同注意行為，其他行為仍處于基線期，在設(shè)置的10個相同的情境中，當(dāng)被試的自發(fā)性共同注意行為連續(xù)三輪出現(xiàn)次數(shù)不少于8次時，即進(jìn)入到下一提示水平，在結(jié)束第四階提示水平后，即進(jìn)入維持期；在維持期再對被試當(dāng)前自發(fā)性共同注意行為進(jìn)行三輪觀測。

通過對被試的觀察與前測，被試X的視線轉(zhuǎn)換行為在基線期就達(dá)到了天花板水平（天花板水平標(biāo)準(zhǔn)：被試的目標(biāo)行為在連續(xù)三次的基線期觀測中出現(xiàn)率均為100%），因而以指示行為作為被試X起始干預(yù)行為；被試Y在干預(yù)前各項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為均未展現(xiàn)，因而以視線轉(zhuǎn)換行為作為被試Y起始干預(yù)行為。

（二）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與檢驗(yàn)。基線期（A1）與維持期（A2）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計采用視覺分析與C統(tǒng)計相結(jié)合的方法,用以分析階段內(nèi)的穩(wěn)定性與階段間數(shù)據(jù)的變化程度；干預(yù)期（B）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計采用量表觀測。

為保證研究的信度與效度，研究進(jìn)行了觀察者一致性檢驗(yàn)與干預(yù)忠誠度檢驗(yàn)。觀察者一致性檢驗(yàn)采用總一致性（頻數(shù)比），在研究過程的每個階段隨機(jī)抽取30%的干預(yù)錄像視頻，由經(jīng)過訓(xùn)練的觀察者參照量表編碼與賦分標(biāo)準(zhǔn)對被試的表現(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行測量，經(jīng)計算，兩名觀察者與研究者的一致性百分比分別為94%與92%，均超過了85%的標(biāo)準(zhǔn)要求；干預(yù)忠誠度由研究者與執(zhí)行者在每輪干預(yù)結(jié)束后結(jié)合錄像進(jìn)行檢驗(yàn)。

三、研究結(jié)果與討論

（一）研究結(jié)果。被試X接受了指示與展示行為的干預(yù)，其在各個階段行為的變化詳見圖1；被試Y接受了實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換、指示與展示行為的干預(yù)，其在各個階段行為的變化詳見圖2。被試各自發(fā)性共同注意行為階段內(nèi)與階段間的統(tǒng)計表詳見表3。

圖1 被試X干預(yù)行為變化折線圖

圖2 被試Y干預(yù)行為變化折線圖

表3 被試各自發(fā)性共同注意行為階段內(nèi)與階段間統(tǒng)計表

1.觀測結(jié)果。由圖1、表3可知，被試X的指示（C=0.50，Z=1.55，P=0.061）與展示（C=0.47，Z=1.39，P=0.082）行為的基線期與維持期測量結(jié)果呈邊緣顯著性差異。兩個行為在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至7-8、2-3增加至5-6，平均數(shù)分別從4.8增加至7.3、2.3增加至5.7。由此，被試X的指示與展示兩項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為取得了不同程度的進(jìn)步；由圖2、表3可知，被試Y的視線交替（C=0.65，Z=2.05，P=0.020）與指示（C=0.69，Z=2.03，P=0.021）行為的基線期與維持期測量結(jié)果呈顯著性差異、展示（C=0.50，Z=1.47，P=0.071）行為的基線期與維持期測量結(jié)果呈邊緣顯著性差異。其中，視線交替與指示行為在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為0%，水平范圍分別從4-6增加至8-9、2-3增加至6-8，平均數(shù)分別從5.0增加至8.3、2.3增加至7.0。展示行為雖然在基線期與維持期的數(shù)值重疊比均為33%，但是水平范圍與平均值分別從0-1增長至1-2、0.3增長至1.7。由此，被試Y的視線交替、指示與展示三項(xiàng)自發(fā)性共同注意行為亦取得了不同程度的進(jìn)步。

2.訪談結(jié)果。在干預(yù)結(jié)束后，研究者就被試在干預(yù)前后自發(fā)性共同注意能力在日常生活中的變化對其主要看護(hù)者進(jìn)行了訪談。兩位被試的主要看護(hù)者均認(rèn)為除展示行為，被試其他自發(fā)性共同注意行為取得了顯著性進(jìn)步。例如，被試Y的主要看護(hù)者在訪談中提到：以前去超市，當(dāng)想要某個商品時只會死死地盯著它而不會看著我或指著它征求我的意見。在接受自發(fā)性共同注意干預(yù)之后，當(dāng)他有想要的商品時會摸摸它并看向我，偶爾還出現(xiàn)指示的行為，指向他想要的商品再看向我，但是干預(yù)前后他的展示行為沒有什么進(jìn)步，在生活中鮮有出現(xiàn)。

綜上所述，運(yùn)用基于自然取向的系統(tǒng)提示干預(yù)方法能夠不同程度提高孤獨(dú)癥兒童的自發(fā)性共同注意能力，其中視線交替與指示行為的干預(yù)效果及維持性均顯著優(yōu)于展示行為。

（二）討論。

1.產(chǎn)生預(yù)期干預(yù)效果的原因分析。本研究達(dá)成了預(yù)期的干預(yù)效果，其原因分析如下：第一，基于自然取向的系統(tǒng)提示法有效。系統(tǒng)提示法重在培養(yǎng)研究者與兒童之間的正向情感關(guān)系分享，其由強(qiáng)到弱的干預(yù)實(shí)施原則符合孤獨(dú)癥兒童的生理認(rèn)知特點(diǎn)，能夠使其直觀了解到各階段的目標(biāo)行為及提示水平，提升了其對自發(fā)性共同注意的內(nèi)化能力。同時，系統(tǒng)提示法以孤獨(dú)癥兒童的世界為干預(yù)的出發(fā)點(diǎn)，順應(yīng)了其學(xué)習(xí)特點(diǎn)，并能夠循序漸進(jìn)地促成其對自發(fā)性共同注意的掌握；第二，基于自然取向的干預(yù)實(shí)施適切。一方面，由于孤獨(dú)癥兒童群體的差異性較大，研究通過觀察與訪談的方式對被試進(jìn)行了全面的了解，通過了解其興趣愛好、出現(xiàn)極端情緒的反應(yīng)與調(diào)控及易受干擾的事物，既有利于吸引被試更好地參與干預(yù)，又有利于保證干預(yù)過程有序進(jìn)行。另一方面，以母親為執(zhí)行者在家庭環(huán)境中選用被試喜好的材料實(shí)施干預(yù)順應(yīng)了“從生活中來、到生活中去”的自然干預(yù)原則，減少了行為應(yīng)用的遷移，便于被試目標(biāo)行為的習(xí)得與泛化；第三，基于自然取向的強(qiáng)化適時。強(qiáng)化是對反應(yīng)的回饋，研究注重自然強(qiáng)化的適時性，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時，即給予其及時的強(qiáng)化，使其逐漸建立起正確反應(yīng)與獲得強(qiáng)化之間的正向聯(lián)結(jié)，提高了干預(yù)的可持續(xù)性。此外，以自然強(qiáng)化為主的干預(yù)形式也避免了被試對于物質(zhì)強(qiáng)化的依賴，使其所習(xí)得的自發(fā)性共同注意能力能夠更為廣泛地應(yīng)用在各個生活情境之中，保證了干預(yù)的長效性。

2.產(chǎn)生干預(yù)效果存在差異的原因分析。本研究干預(yù)效果的差異主要表現(xiàn)為被試間與不同自發(fā)性共同注意行為間干預(yù)效果的差異兩方面，原因分析如下：就被試間干預(yù)效果的差異而言，被試X的干預(yù)效果與維持效果優(yōu)于被試Y。究其原因，一方面，被試X的生理年齡為48個月，其生理年齡高于被試Y，因而在接受干預(yù)后其自發(fā)性共同注意的發(fā)展更優(yōu)。另一方面，經(jīng)《孤獨(dú)癥兒童評定量表》測定，被試X的障礙程度較低且自發(fā)性共同注意起始能力更強(qiáng)也使得其干預(yù)效果更為顯著；就不同自發(fā)性共同注意行為間干預(yù)效果的差異而言，兩名被試展示行為的干預(yù)效果與維持效果明顯不及其他自發(fā)性共同注意行為。究其原因，展示行為的操作性定義為兒童高舉活動中的物品至研究者臉部的高度，其是高級自發(fā)性共同注意行為用以表達(dá)分享，需要兒童更強(qiáng)的主動性與內(nèi)在動機(jī)，而孤獨(dú)癥兒童內(nèi)在動機(jī)的激發(fā)極為困難，因而其展示行為相較于其他自發(fā)性共同注意行為更難發(fā)展，需要更長的干預(yù)時長與更為多元的輔助手段。

四、反思與展望

自發(fā)性共同注意是兒童社會交往能力發(fā)展的基礎(chǔ)，自發(fā)性共同注意的發(fā)展會促進(jìn)兒童社會發(fā)展能力的表現(xiàn)。藉由自然取向方法干預(yù)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的有效性，后續(xù)相關(guān)研究可以著重從以下幾方面開展：

首先，重視家長執(zhí)行干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化。家長執(zhí)行孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意干預(yù)有利于發(fā)揮親子關(guān)系的優(yōu)勢，充分保證了干預(yù)的生態(tài)效度，但家長在執(zhí)行干預(yù)之前，研究者應(yīng)為家長提供詳盡且操作性強(qiáng)的干預(yù)方案，確保其執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)并保證干預(yù)忠誠度，使被試的自發(fā)性共同注意行為得以更好地養(yǎng)成。其次，加強(qiáng)系統(tǒng)提示與強(qiáng)化的有機(jī)結(jié)合。系統(tǒng)提示法有利于研究者對被試關(guān)聯(lián)性溝通行為進(jìn)行實(shí)時反應(yīng)，促進(jìn)了研究者與被試互動的頻率與功效，依據(jù)被試的實(shí)際能力合理創(chuàng)建提示系統(tǒng)并遵循由強(qiáng)到弱的原則加以執(zhí)行，當(dāng)被試出現(xiàn)目標(biāo)自發(fā)性共同注意行為時輔以及時、合理的強(qiáng)化，能夠加強(qiáng)被試對行為與強(qiáng)化的聯(lián)結(jié)，從而增強(qiáng)被試對自發(fā)性共同注意的掌握。最后，延長自發(fā)性共同注意行為的干預(yù)時長。孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的養(yǎng)成是一個長期的過程，因而研究者應(yīng)延長孤獨(dú)癥兒童的干預(yù)時長，在日常生活中多創(chuàng)設(shè)有益于誘發(fā)孤獨(dú)癥兒童自發(fā)性共同注意的情境，使其自發(fā)性共同注意得以充分的養(yǎng)成，增強(qiáng)干預(yù)效果的維持與泛化。