吳 亮， 馮大勤， 周傳凱， 黃國(guó)洲， 廖振南

頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）是一種頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇間異常溝通，根據(jù)病因分為外傷性和自發(fā)性， 任何年齡段外傷均為直接型CCF 最重要病因［1］。 根據(jù)Barrow 等［2］報(bào)道CCF 可分為4 型， 其中A 型指頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇直接溝通，通常稱為直接型CCF，主要由顱底骨折碎片刺破頸動(dòng)脈海綿竇段所致。 治療外傷性CCF 關(guān)鍵在于閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇間異常通路并保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。 Serbinenko［3］1974年首次采用球囊治愈外傷性CCF 并保留頸內(nèi)動(dòng)脈，確立了血管內(nèi)栓塞治療外傷性CCF 的地位。 可解脫球囊技術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效迅速可靠、價(jià)格相對(duì)低廉的特點(diǎn)。 本文就應(yīng)用雙球囊技術(shù)（不可解脫球囊輔助可解脫球囊）治療Barrow A 型外傷性CCF 患者的適用范圍、技術(shù)要點(diǎn)等作一總結(jié)分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年6月至2019年12月欽州市第二人民醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院共收治43 例外傷性CCF 患者， 其中Barrow A 型外傷性CCF 患者29 例。 通過(guò)影像學(xué)評(píng)估選擇適用雙球囊技術(shù)治療的Barrow A 型外傷性CCF 患者共18 例。 其中男11例，女7 例，年齡18～56 歲；發(fā)病至入院時(shí)間為5～14 d，外傷后出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)間為3～10 d；臨床癥狀包括眶周雜音、搏動(dòng)性突眼、眼結(jié)膜充血水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力障礙、頭痛等，均有不同程度顱內(nèi)雜音； 同側(cè)搏動(dòng)性突眼13 例， 球結(jié)膜充血水腫12例，眼球運(yùn)動(dòng)障礙10 例，視力障礙8 例，頭痛6 例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有外傷性CCF 患者入院后均經(jīng)股動(dòng)脈行雙側(cè)頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈造影，并壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，借助顱內(nèi)血流重新分布了解側(cè)支循環(huán)代償供血情況，同時(shí)通過(guò)較快攝影速度判斷瘺口特征。 18 例Barrow A 型外傷性CCF 患者瘺口位于頸動(dòng)脈海綿竇段下壁或側(cè)壁，且存在明確的對(duì)側(cè)前交通動(dòng)脈代償和/或后循環(huán)通過(guò)后交通動(dòng)脈向前循環(huán)代償供血，右側(cè)11 例，左側(cè)7 例；16 例顯示為緩慢的靜脈系統(tǒng)引流， 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)分支顯影較為充分，2 例顯示快速的海綿竇和靜脈系統(tǒng)引流，頸內(nèi)動(dòng)脈分支部分充盈或完全不顯影。 選取上述18 例患者行雙球囊技術(shù)治療。

1.3 治療方法

術(shù)前18 例患者均接受患側(cè)頸總動(dòng)脈Matas 試驗(yàn)2 周。 手術(shù)在插管全身麻醉后進(jìn)行， 改良Seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，常規(guī)肝素化維持凝血時(shí)間于正常時(shí)間2 倍，全腦DSA 造影再次明確瘺口位置、大小、引流方向以及側(cè)支循環(huán)代償情況，確定雙球囊技術(shù)治療方案；8 F 導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈并盡量靠近瘺口，先在瘺口遠(yuǎn)心端放置不可解脫球囊（HyperGlide 封堵球囊，美國(guó)Medtronic 公司），然后放置可解脫球囊（金球囊，法國(guó)Balt 公司）靠近瘺口區(qū)域，適當(dāng)充盈不可解脫球囊輔助可解脫球囊進(jìn)入瘺口（圖1①），并繼續(xù)緩慢充盈不可解脫球囊擠壓可解脫球囊通過(guò)瘺口進(jìn)入海綿竇內(nèi)（圖1②），最后充分充盈可解脫球囊（圖1③），不可解脫球囊松泄并從瘺口處移開(kāi)， 經(jīng)造影證實(shí)完全閉塞瘺口，明確頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢后解脫可解脫球囊（圖1④）；觀察30 min，再次造影證實(shí)瘺口完全閉塞，且無(wú)球囊早泄、移位，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。 若瘺口太大，單一球囊無(wú)法完全閉塞瘺口， 則需植入2 枚或以上球囊，充盈并調(diào)整適宜大小，直至瘺口完全閉塞。

圖1 雙球囊技術(shù)治療Barrow A 型外傷性CCF 患者過(guò)程影像

2 結(jié)果

18 例患者栓塞術(shù)后造影證實(shí)瘺口均完全閉塞，其中應(yīng)用單一球囊1 例，2 枚球囊2 例。 術(shù)后患者顱內(nèi)雜音即刻消失，球結(jié)膜充血、水腫或突眼等癥狀7～14 d 緩解，視力障礙10～21 d 緩解，頭痛癥狀7 d內(nèi)緩解，無(wú)顱內(nèi)缺血、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。 隨訪12～48 個(gè)月，1 例術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)， 再次造影證實(shí)為原填塞可解脫球囊出現(xiàn)囊內(nèi)部分對(duì)比劑外滲、球囊縮小所致瘺口再通， 仍予以雙球囊技術(shù)治療，最終治愈，隨訪18 個(gè)月未見(jiàn)再?gòu)?fù)發(fā)。 患者一般特征及臨床資料見(jiàn)表1。

表1 入組患者一般特征、治療方法、療效及隨訪資料

3 討論

外傷性CCF 發(fā)生時(shí)，高壓力頸內(nèi)動(dòng)脈血流大量流入低壓力海綿竇內(nèi)，壓力增加，出現(xiàn)靜脈回流障礙，并伴不同途徑靜脈引流，可產(chǎn)生不同的臨床癥狀。 目前對(duì)外傷性CCF 最主要的治療方法是血管內(nèi)介入治療［4］。 國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者偏好應(yīng)用可解脫球囊以外技術(shù)治療Barrow A 型外傷性CCF，但除操作技術(shù)要求高外，尚有其局限性。 Tsai 等［5］研究認(rèn)為應(yīng)用彈簧圈治療較大瘺口時(shí)彈簧圈可能會(huì)突入頸內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)彈簧圈若栓塞不夠致密，瘺口在血流動(dòng)力學(xué)作用下容易復(fù)發(fā)，栓塞過(guò)于致密則可能造成竇內(nèi)神經(jīng)永久性壓迫。 目前對(duì)于如何控制栓塞致密程度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 Elhamady 等［6］研究顯示，液體栓塞劑Onyx 也存在栓塞海綿竇后對(duì)穿行海綿竇的腦神經(jīng)造成壓迫缺血癥狀，二甲亞砜毒性可造成相關(guān)腦神經(jīng)癥狀。 王武等［7］研究顯示W(wǎng)illis 覆膜支架治療外傷性CCF 的優(yōu)勢(shì)在于不僅能封堵瘺口，而且可重建載瘤動(dòng)脈，但存在頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲、支架無(wú)法到達(dá)病變致使治療失敗，以及支架內(nèi)急性血栓、內(nèi)漏、支架源性血管破裂等并發(fā)癥。 Gemmete 等［8］則報(bào)道認(rèn)為覆膜支架應(yīng)用于治療外傷性CCF，需長(zhǎng)期甚至終身服用抑制血小板聚集和抗血栓形成藥物，致使瘺口閉塞率下降，并有造成其他部位出血風(fēng)險(xiǎn)。 由于應(yīng)用可解脫球囊治療CCF 安全性存在爭(zhēng)議，經(jīng)動(dòng)脈和靜脈途徑應(yīng)用可解脫彈簧圈或液體栓塞劑α- 氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx 目前已成為美國(guó)治療CCF 首選方法［9-10］。 本研究認(rèn)為可解脫彈簧圈加液體栓塞劑治療方式技術(shù)要求高且費(fèi)用昂貴，不符合我國(guó)國(guó)情。 王子亮等［11］研究認(rèn)為，應(yīng)用金球囊封堵瘺口具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)有效、術(shù)后無(wú)需口服特殊藥物、低占位效應(yīng)、更符合血管生理結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，可作為CCF 治療首選方案。

總結(jié)以往應(yīng)用可解脫球囊技術(shù)經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞外傷性CCF 患者失敗的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)可解脫球囊治療應(yīng)用中如出現(xiàn)諸如低流量小瘺口、瘺口位于海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈水平段下壁或側(cè)壁、瘺口橫徑小于未充盈可解脫球囊直徑、瘺口血流方向與頸動(dòng)脈血流方向明顯成角甚至相反等情況時(shí)，可發(fā)生可解脫球囊難以順利進(jìn)入海綿竇內(nèi)、球囊在海綿竇內(nèi)充盈堵塞瘺口并易凸向頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)腔或壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈壁，引起頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞等情況，往往造成栓塞方案失敗，不得不改用其他治療方式。 Lewis 等［12］報(bào)道，應(yīng)用單球囊技術(shù)時(shí)僅有75%患者可達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈血流保持通暢。 Teng 等［13］于2000年首先報(bào)道雙球囊技術(shù)治療CCF， 但雙球囊均為可解脫球囊，可解脫球囊作為支撐球囊，存在較高的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)。 Xu 等［14］報(bào)道認(rèn)為不可解脫球囊輔助技術(shù)是一種提高可解脫球囊治愈率的方法。 因此，本研究在可解脫球囊治療Barrow A 型外傷性CCF 基礎(chǔ)上，采用雙球囊技術(shù)，即以同軸技術(shù)加入不可解脫球囊，通過(guò)不可解脫球囊輔助作用完成手術(shù)。 本研究認(rèn)為不可解脫球囊的輔助作用主要有：①充盈后便于尋找瘺口位置；②便于導(dǎo)管導(dǎo)絲進(jìn)入瘺口并可適當(dāng)擴(kuò)大瘺口，利于可解脫球囊進(jìn)入；③擠壓可解脫球囊進(jìn)入瘺口；④限制可解脫球囊在海綿竇內(nèi)充盈時(shí)突入頸內(nèi)動(dòng)脈腔；⑤順應(yīng)瘺口區(qū)血管壁與可解脫球囊間界面的充盈，提高兩者貼合性；⑥充盈致頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)成型，避免可解脫球囊充盈時(shí)因追求瘺口嚴(yán)密封閉引起海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈過(guò)度受壓變狹窄或閉塞；⑦在解脫可解脫球囊時(shí)限制該球囊松動(dòng)和過(guò)早移位。

雙球囊技術(shù)的核心在于不可解脫球囊的輔助作用，可脫球囊可順應(yīng)充盈海綿竇的淺腔，充盈成圓盤狀而堵塞瘺口。 該技術(shù)的要點(diǎn)：①要辨認(rèn)清楚瘺口位置和大小；②根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈直徑和瘺口大小選擇合適型號(hào)可解脫球囊；③耐心調(diào)整可解脫球囊位置和充盈球囊大?。?④避免可解脫球囊過(guò)度充盈；⑤對(duì)于瘺口較大者，可用2 枚或更多球囊封閉瘺口；⑥采用 “先放后脫” 方法并預(yù)估瘺口所剩余空間大小，以保證最后一枚球囊順利放置和解脫。 如遇所?？臻g過(guò)小影響最后一枚球囊放置時(shí)，視殘余瘺大小決定擇期行二次手術(shù)，或術(shù)后行患側(cè)頸總動(dòng)脈壓迫，一般均可治愈。 Teng 等［13］認(rèn)為，很難完全閉塞的小殘余瘺（＞95%瘺口已栓塞）是可忍受的。

黃德俊等［15］研究分析顯示，可解脫球囊治療外傷性CCF 術(shù)后復(fù)發(fā)的原因與球囊過(guò)度充盈、球囊位置調(diào)整不當(dāng)、球囊內(nèi)填充劑濃度、球囊內(nèi)壓力不均等因素有關(guān)。 本組隨訪中出現(xiàn)1 例球囊早泄引起瘺口再通，考慮與球囊充盈度欠佳有關(guān)，可通過(guò)熟悉球囊特性和提高操作熟練度加以避免。 本研究認(rèn)為，對(duì)于應(yīng)用雙球囊技術(shù)栓塞后復(fù)發(fā)患者，應(yīng)分析明確復(fù)發(fā)患者特點(diǎn)，制定相應(yīng)治療策略，有望再次經(jīng)雙球囊技術(shù)獲得治愈；對(duì)于多次復(fù)發(fā)患者，尚缺乏病例積累和深入研究。 許曉泉等［16］研究顯示，介入治療時(shí)間間隔可能是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一，原因可能在于介入治療時(shí)間間隔延長(zhǎng)，海綿竇腔逐漸增大，可解脫球囊無(wú)法在增大的海綿竇腔內(nèi)保持穩(wěn)定， 導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 本研究認(rèn)為出現(xiàn)外傷性CCF 癥狀至介入治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)影響雙球囊技術(shù)的治療效果。

綜上所述，雙球囊技術(shù)治療Barrow A 型外傷性CCF 患者安全有效，具有創(chuàng)新性、可靠、費(fèi)用低的特點(diǎn)。 本研究經(jīng)驗(yàn)提示，Barrow A 型外傷性CCF 患者存在低流量小瘺口、 瘺口位于海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈水平段下壁或側(cè)壁、 瘺口橫徑小于未充盈可解脫球囊直徑、 瘺口血流方向與頸動(dòng)脈血流方向明顯成角甚至相反等情況時(shí)，均可優(yōu)先考慮應(yīng)用雙球囊技術(shù)治療。