王思寶， 泮思林， 羅 剛， 紀(jì)志嫻， 劉 娜

危重肺動(dòng)脈瓣狹窄（critical pulmonary stenosis，CPS）屬動(dòng)脈導(dǎo)管依賴型先天性心臟病，其狹窄程度近似閉鎖，部分患兒可伴有右心室發(fā)育不良。 由于右心室搏出嚴(yán)重受阻致使心房水平右向左分流，CPS 患兒早期可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，伴不同程度右心功能不全，需生后早期進(jìn)行治療。 經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV）自1982年Kan 等［1］首次應(yīng)用以來，已逐漸成為CPS 首選治療方法［2］。然而由于CPS患兒臟器發(fā)育不成熟、手術(shù)耐受性差、病情危重等，目前國(guó)內(nèi)外CPS 介入治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)［3］。 本文回顧性分析單中心CPS 患兒介入治療相關(guān)資料，評(píng)價(jià)治療效果并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年10月至2019年10月在青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院接受PBPV 治療的36例CPS 患兒臨床資料。 其中男23 例，女13 例，中位年齡12（3.00，27.00） d，中位體重3.45（3.03，3.77）kg。經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心血管造影診斷為CPS，即肺動(dòng)脈瓣口重度狹窄，右心室收縮壓大于左心室，伴有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔（房間隔缺損）雙向分流或右向左分流和三尖瓣中度至重度反流［4］。 排除右心室依賴冠狀動(dòng)脈循環(huán)及需外科手術(shù)治療的先天性心臟病。 36 例患兒均存在不同程度氣促、發(fā)紺，未吸氧下經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）波動(dòng)在60%～91%，平均（81.28±7.91）%；診斷明確后，術(shù)前均接受前列腺素E1（5 ng·kg-1·min-1）泵入，維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放。 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（QFELL-KY-2019-64），入組患兒監(jiān)護(hù)人均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前2 h 停止輸注前列腺素E1。 手術(shù)常規(guī)取仰臥位， 采用Bair Hugger 升溫系統(tǒng)預(yù)熱手術(shù)床，設(shè)置溫度為38℃；靜脈全身麻醉下行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，右股靜脈穿刺，選用4 F 右心導(dǎo)管行右心室造影（圖1①），明確肺動(dòng)脈瓣開口位置和瓣口大小， 評(píng)估右心室發(fā)育情況， 測(cè)量肺動(dòng)脈瓣環(huán)（pulmonary valve annulus，PVA）直徑、右心室收縮壓及主肺動(dòng)脈壓力； 先選用單根0.014 英寸冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲通過狹窄的肺動(dòng)脈瓣口， 建立球囊輸送軌道（CPS 患兒肺動(dòng)脈瓣口極度狹窄，常規(guī)泥鰍導(dǎo)絲建立軌道難度大），選擇冠狀動(dòng)脈球囊預(yù)擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣，然后送入第2 根冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲建立與第1 根導(dǎo)絲并行軌道（圖1②），根據(jù)PVA 直徑選擇合適球囊逐級(jí)擴(kuò)張。 術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、心律、SpO2、無創(chuàng)血壓等生命體征。

圖1 PBPV 術(shù)相關(guān)影像

1.3 隨訪

查閱患兒住院和門診病案資料，獲取術(shù)前和術(shù)中相關(guān)資料， 常規(guī)術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月及以后每年定期門診隨訪復(fù)查，獲取超聲心動(dòng)圖資料。 參照美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)小兒心臟測(cè)量指南［5］，測(cè)量右心室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RVD）、左心室內(nèi)徑（left ventricular diameter，LVD）、 跨肺動(dòng)脈瓣壓差（transpulmonary valve pressure gradient，TVPG）、PVA直徑， 估測(cè)瓣膜反流程度。 術(shù)后6 個(gè)月及以上復(fù)查TPG≥36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）定義為再狹窄［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)，不同隨訪時(shí)間數(shù)值比較用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（4 分位數(shù)間距）M（Q25，Q75）表示。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36 例CPS 患兒PBPV 手術(shù)均獲成功。 3 例因中度右心室發(fā)育不良，同期行動(dòng)脈導(dǎo)管支架植入術(shù)；3 例術(shù)后出現(xiàn)右心室流出道痙攣，1 個(gè)月后平均TVPG 下降至（29.67±4.73） mmHg。 所有患兒術(shù)后即刻平均TVPG 由術(shù)前（88.14±15.81） mmHg 降至（35.53±9.51） mmHg（P＜0.05），平均右心室收縮 壓 由術(shù)前（90.08±18.18） mmHg 降至（52.69±17.32） mmHg（P＜0.01），平均SpO2由術(shù)前（81.28±7.91）%升至（92.89±3.9）%（P＜0.05）。 除術(shù)中導(dǎo)管或球囊進(jìn)肺動(dòng)脈瓣及球囊充盈擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)短暫性心動(dòng)過緩和低氧血癥外，無嚴(yán)重心律失常、瓣膜損傷、心臟壓塞等并發(fā)癥。

術(shù)后失隨訪1 例，35 例患兒規(guī)律隨訪，平均26.5個(gè)月（6 個(gè)月至4年）。 術(shù)后3 個(gè)月平均TVPG 進(jìn)一步下降，術(shù)后1年趨于穩(wěn)定（圖2）。 5 例隨訪過程中平均TVPG 逐漸升高至（67.80±6.41） mmHg，于術(shù)后平均6.2（5～7）個(gè)月行二次PBPV 術(shù)，平均TVPG 降至（27.80±2.16） mmHg（P＜0.05），其中1 例二次PBPV術(shù)后5 個(gè)月TPG 再次升高至117 mmHg，考慮有肺動(dòng)脈瓣發(fā)育不良，6 個(gè)月齡時(shí)行外科肺動(dòng)脈瓣膜切開術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形， 術(shù)后隨訪情況良好。肺動(dòng)脈瓣再狹窄率為14.3%（5/35）， 近中期隨訪成功率為97.1%（34/35）。 隨訪期間，3 例三尖瓣反流為中度，其余僅為輕微反流，所有患兒無中-重度肺動(dòng)脈瓣反流。與術(shù)前相比，患兒術(shù)后右心室結(jié)構(gòu)逐漸增長(zhǎng)。隨訪6 個(gè)月，PVA 直徑均值由術(shù)前（7.79±0.96） mm 增至（8.96±0.68） mm（P＜0.05）。 隨訪1年，右心室前壁厚度（right ventricle anterior wall，RVAW） 均 值 由 術(shù) 前（4.35±0.64） mm 降至（3.24±0.43） mm（P＜0.05）；右心室內(nèi)徑（RVD）/左心室內(nèi)徑（LVD）比值由術(shù)前0.61±0.16 下降至0.51±0.08（P＜0.05）（表1）。

圖2 PBPV 術(shù)前后平均TVPG 變化

表1 PBPV 術(shù)前后右心室結(jié)構(gòu)參數(shù)變化

3 討論

肺動(dòng)脈瓣狹窄占所有先天性心臟病10%。 目前PBPV 術(shù)已成為CPS 首選治療方法。 CPS 患兒肺動(dòng)脈瓣口極度狹窄，多伴有右心室腔狹小、右心室流出道狹窄變形，PBPV 操作最大困難在于建立球囊輸送軌道；同時(shí)患兒臟器發(fā)育不成熟、對(duì)手術(shù)耐受性差，也對(duì)手術(shù)構(gòu)成極大挑戰(zhàn)。 研究顯示，有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心新生兒CPS 介入治療成功率可達(dá)90%， 再狹窄發(fā)生率約為30%， 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為0.4%［7］。本組患兒PBPV 術(shù)治療后再狹窄發(fā)生率為14.3%，無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。

TVPG 是評(píng)價(jià)PBPV 療效的主要指標(biāo)之一。 術(shù)后即刻TVPG 降至術(shù)前60%以下被認(rèn)為擴(kuò)張有效。由于CPS 患兒右心室壓力負(fù)荷升高，右心室心肌向心性肥厚、 順應(yīng)性下降及術(shù)后右心室流出道痙攣等，PBPV 術(shù)后殘余TVPG 在漏斗部水平持續(xù)存在［8-9］。本組PBPV 術(shù)后6 個(gè)月仍可見TVPG 降低，提示不可將即刻TVPG 作為手術(shù)成敗的標(biāo)準(zhǔn)。 球囊直徑是影響PBPV 效果的主要因素。目前臨床上多選擇1.2～1.4倍于PVA 的球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣，遠(yuǎn)期隨訪顯示患兒存在肺功能不全和大量肺動(dòng)脈瓣反流風(fēng)險(xiǎn)， 部分患兒甚至需要置換瓣膜［10］。 本組球囊/瓣膜比值為0.9～1.3，對(duì)患兒多采用球囊逐級(jí)擴(kuò)張，術(shù)后TVPG 下降滿意，手術(shù)過程更為順利。 本組患者再狹窄發(fā)生率為14.3%，二次PBPV 術(shù)后效果滿意，無嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流發(fā)生。

部分伴有右心室發(fā)育不良CPS 患兒PBPV 術(shù)后右心室功能評(píng)估，一直是研究熱點(diǎn)［11］。 研究表明肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒長(zhǎng)時(shí)間右心室高負(fù)荷和低氧暴露，對(duì)右心室發(fā)育會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響［12］。 盡早解除肺動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)于右心形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)歸具有重要意義。Gildein 等［13］研究表明解除CPS 患兒肺動(dòng)脈瓣梗阻，可降低右心室壓力負(fù)荷， 利于肺動(dòng)脈瓣追趕性生長(zhǎng)［14］。 瓣膜狹窄越嚴(yán)重，右心室心肌越容易纖維化，幾何形態(tài)重構(gòu)更需要一定時(shí)間，因此術(shù)后心臟形態(tài)恢復(fù)速度相對(duì)遲緩。 本組患者PBPV 術(shù)后PVA 平均直徑與術(shù)前相比顯著增大，術(shù)后6 個(gè)月右心室結(jié)構(gòu)開始顯著生長(zhǎng)，術(shù)后1年逐漸恢復(fù)正常，這與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果一致［15-16］。

總結(jié)本研究有如下體會(huì)： ①重視圍術(shù)期管理，術(shù)前應(yīng)用前列腺素E1 保持動(dòng)脈導(dǎo)管開放， 維持肺血灌注，改善缺氧狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)中維持體溫和循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)者操作規(guī)范、細(xì)致。 本組患兒通過單（雙）冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲技術(shù)建立球囊輸送軌道，既提高軌道建立成功率，也可避免發(fā)生嚴(yán)重心律失常、右心室流出道痙攣等并發(fā)癥［17］。 ②雖然對(duì)少數(shù)患兒應(yīng)用較小尺寸球囊可能需再次行PBPV 術(shù)，但切勿因盲目追求 “理想” TVPG 選用較大球囊，這可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流，甚至右心室流出道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。 ③既往研究顯示，肺動(dòng)脈瓣發(fā)育異常CPS 患兒PBPV 成功率僅為25%［18］，外科手術(shù)是其治療首選，因此要嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)前應(yīng)對(duì)肺動(dòng)脈瓣狹窄類型、右心室發(fā)育、冠狀動(dòng)脈循環(huán)做 出準(zhǔn) 確判斷［19］。 本組1 例 患兒 二次PBPV 術(shù)后TVPG 不降反升，三尖瓣反流加重，伴隨SpO2下降，行外科手術(shù)提示肺動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形。

綜上所述，CPS 患兒病情危重，早期識(shí)別并積極干預(yù)治療十分重要。 CPS 介入治療需重視圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者應(yīng)操作精細(xì)，熟悉手術(shù)器械特性等。CPS 患兒PBPV 術(shù)后療效確切，可實(shí)現(xiàn)早期心臟形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)歸， 具有良好的安全性。PBPV 可作為治療CPS 首選方案，但手術(shù)難度大，具有一定的技術(shù)依賴性。 本研究存在一定局限性，今后需進(jìn)行多中心大樣本遠(yuǎn)期隨訪研究。