趙錫文

云南省文山市人民醫(yī)院,云南 文山 663000

1 術(shù)中"Rouviere溝” 的判斷及應(yīng)用

1924年，Henri Rouviere首次對(duì)這解剖標(biāo)志做了描述，這個(gè)肝臟面可見(jiàn)的溝狀裂隙是右側(cè)肝蒂進(jìn)入右肝的門(mén)戶。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，人們可在腹腔鏡下近距離觀察到約78%的個(gè)體有清晰可見(jiàn)的Rouviere溝，其位置在膽囊頸部的右下方，肝門(mén)橫溝的右側(cè)，長(zhǎng)2- 5cm (圖1)。大部分個(gè)體的Rouviere溝是敞開(kāi)的，溝內(nèi)可見(jiàn)進(jìn)入右肝實(shí)質(zhì)的部分右肝蒂。部分個(gè)體的Rouviere溝幾乎閉合，或者僅有很小的圓孔，其內(nèi)看不到右側(cè)的肝蒂(圖2)，但有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者仍可根據(jù)膽囊頸部右下方肝臟面的改變來(lái)確定Rouviere溝的位置。在解剖Calot三角時(shí)，沿Rouviere溝做一延長(zhǎng)線， 在此延長(zhǎng)線以.上的部分即為“安全的肝膽三角”，自后側(cè)切開(kāi)肝膽三角表面的后腹膜，在延長(zhǎng)線的上方分離進(jìn)入膽囊窩，如此即可避開(kāi)所有的膽管結(jié)構(gòu)。由于Rouviere溝延長(zhǎng)線是右肝管所在的平面，如果膽總管被誤認(rèn)為“膽囊管”，則膽總管一膽囊壺腹交界部不可能被提離至Rouviere溝延長(zhǎng)線以上;相反，當(dāng)游離的膽囊壺腹一膽囊管交界部可被提離至Rouviere溝延長(zhǎng)線_上方時(shí)，膽囊管的真實(shí)性即可得到確認(rèn)[1]。

圖1 位于膽囊右下方肝臟面的Rouviere 溝，其內(nèi)可見(jiàn)右側(cè)的肝蒂(取自腹腔鏡手術(shù))圖2 幾近閉合的Rouviere溝，肝表面僅留有一小圓孔(取自腹腔鏡手術(shù))

2 盡量展開(kāi)三角區(qū)，盡量掏空三角區(qū)

是指術(shù)者左手持膽囊抓鉗夾住膽囊壺腹與膽囊體交界處，將膽囊推向患者右肩方向，將Calot三角區(qū)展開(kāi)。此時(shí)我們可以看到Calot3角分為前三角及后三角，后三角相對(duì)比較重要，因?yàn)楹笕且话阊装Y粘連不嚴(yán)重，而且容易觀察到膽道的解剖變異。Calot三角區(qū)展開(kāi)后術(shù)者就開(kāi)始用電鉤，結(jié)合分離鉗、吸引管解剖Calot三角區(qū)了，解剖的最終目標(biāo)是將三角區(qū)掏空，只剩下膽囊管及膽囊動(dòng)脈為止，也就是我們常說(shuō)的“象鼻征”[2]。

3 不輕易斷任何管道

是指術(shù)者解剖出的任何管道，再?zèng)]有判斷清楚是什么管道的情況下不能斷掉。斷管道很簡(jiǎn)單，但是萬(wàn)一斷錯(cuò)了，處理起來(lái)就很麻煩了。“切膽跟膽走”，這點(diǎn)很重要。指術(shù)者在行膽囊切除術(shù)時(shí)要緊貼膽囊解剖離斷，特別是Calot三角區(qū)，因?yàn)镃alot三角區(qū)容易有副肝管及迷走膽管，不緊貼膽囊，解剖離斷容易誤傷。

4 辨清每一條管道

術(shù)者不能僅憑經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷管道的性質(zhì)，有時(shí)經(jīng)驗(yàn)會(huì)害死人。而要有客觀的依據(jù)支持，如膽囊管必然一端與肝外膽管相連，另- -端與膽囊相連，膽囊端要解剖干凈，即:膽囊管與膽囊壺腹連接處的一周(前、后、上、下)要解剖干凈，看到膽囊壁。再如膽囊動(dòng)脈必須確認(rèn)進(jìn)入膽囊壁而不是進(jìn)入肝臟后才能夾閉電凝燒斷，而且?jiàn)A閉時(shí)要盡量靠近膽囊壁[3]。

5 牽拉膽囊不能太用力

指術(shù)者牽拉膽囊時(shí)不能太用力，以防將肝外膽管牽拉成角，上夾時(shí)容易損傷。另一-方面.上夾時(shí)要看到夾子的兩個(gè)頭端，還要放松膽囊的牽引，使肝外膽管恢復(fù)原位，上夾時(shí)膽囊管殘端要留5mm左右，首先要保證肝外膽管的安全，遇到膽囊管較短，膽囊側(cè)如果不夠上夾就不用勉強(qiáng)上夾了，因?yàn)橐ＷC剪斷膽囊管后膽囊管殘端_上的夾子穩(wěn)固不易脫落。

6 術(shù)中遇到意外出血的情況

此時(shí)術(shù)者不能慌張，要沉著冷靜，千萬(wàn)不能在血泊中盲目.上夾鉗夾止血，以免誤傷膽道。方法是先用右手持分離鉗夾住出血點(diǎn)約5分鐘，讓出血減少，同時(shí)左手持負(fù)壓吸引管吸凈積血。然后再換左手持分離鉗夾住出血點(diǎn)，看清楚出血的血管后適當(dāng)分離，再上夾止血。如果實(shí)在顯露不清楚，可以讓助手再打一-個(gè)孔，讓助手把膽囊牽開(kāi)，這樣就可以從容應(yīng)對(duì)了[4]。

7 注意肝外膽管解剖變異的情況:

常見(jiàn)的肝外膽管解剖變異有:左右肝管在肝外低位匯合，膽囊管匯入右肝管或者匯入左右肝管匯合處，或者右后葉膽管單獨(dú)匯入肝總管，此時(shí)不小心就會(huì)把右肝管或者右后葉膽管誤認(rèn)為是膽囊管而損傷。較少的肝外膽管解剖變異是纖細(xì)的膽囊管及肝外膽管，Calot三角區(qū)內(nèi)粗大的右肝動(dòng)脈緊貼膽囊管，此時(shí)不小心就會(huì)將膽囊管誤認(rèn)為膽囊動(dòng)脈前支或者膽囊動(dòng)脈主干，而將肝右動(dòng)脈誤認(rèn)為膽囊管，導(dǎo)致電凝灼傷肝外膽管和誤傷肝右動(dòng)脈。還有多根肝外膽管的情況，曾經(jīng)遇到過(guò)一例肝右前葉膽管，肝右后葉膽管，左肝管單獨(dú)發(fā)出，在胰腺內(nèi)才匯合的病例，且膽囊管匯入左肝管，此時(shí)也容易誤傷膽道。

8 適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

技術(shù)再好的腔鏡醫(yī)生，也不能保證百分之.百的腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功率，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不是手術(shù)的失敗，而只是手術(shù)方式的改變。相反，如果不適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，就可能導(dǎo)致膽道損傷的發(fā)生。一般情況下，如果腹腔鏡膽囊切除術(shù)30分鐘沒(méi)有進(jìn)展，就要考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹永遠(yuǎn)是低標(biāo)準(zhǔn)的。有的腔鏡外科醫(yī)生礙于情面，硬著頭皮做下去，將會(huì)導(dǎo)致不可挽回的損傷。我們心中要有一個(gè)觀點(diǎn)，就是不能把微創(chuàng)變成巨創(chuàng)，患者的膽道零損傷，順利康復(fù)才是我們追求的目標(biāo)。所以，腔鏡外科醫(yī)生必須要有很好的開(kāi)腹手術(shù)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，如果你連開(kāi)腹手術(shù)都做不好，那千萬(wàn)不要倉(cāng)促.上陣去做腹腔鏡[5]。

以上是我對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)中如何降低膽道損傷發(fā)生率的比較淺顯的經(jīng)驗(yàn)分享，希望對(duì)同道們有所幫助，不足之處也希望同道們積極批評(píng)指正。畢竟，患者的安全是我們共同追求的終極目標(biāo)。