殷喜鳳 楚玉鳳 張敏 崔瑞琴

【摘要】中醫(yī)重傳承，師帶徒是一種具有不可替代優(yōu)勢的人才培養(yǎng)模式。全國第四批名老中醫(yī)藥盧化平主任醫(yī)師善于從肝脾論治眩暈，其傳承弟子張敏主任醫(yī)師在繼承老師的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新。作者有幸跟師于兩位專家，受益匪淺。本文即是總結(jié)這些學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，拋磚引玉，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)傳承;眩暈

眩暈是指以頭暈、目眩為主癥的疾病?！把！笔侵秆刍ɑ蜓矍鞍l(fā)黑;“暈”是指患者自覺平衡力減弱、直立困難，或者感覺自身旋轉(zhuǎn)或感覺周遭景物旋轉(zhuǎn)。二者常常相伴出現(xiàn)。眩暈既是癥狀也是診斷，很多情況下是病人就診的主要原因。

1、肝脾不和乃眩暈發(fā)病之源病機(jī)

中醫(yī)對眩暈一證的認(rèn)識有很長的歷史，關(guān)于眩暈的病因病機(jī)，可概括為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，總不離虛實(shí)二綱證。如《素問·至真要大論篇》有記載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”說明《內(nèi)經(jīng)》總結(jié)的眩暈病機(jī)主要在肝?！端貑栃C(jī)原病式》亦云“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”，同樣表明眩暈的發(fā)作與肝的功能密切相關(guān)。肝為剛臟，五行屬木，行春之令，以升發(fā)為順。肝氣循 經(jīng)上行，若肝氣升發(fā)太過則易出現(xiàn)肝陽上亢，肝氣上逆則現(xiàn)眩暈。此為風(fēng)火所害也。脾為后天之本，氣血生化之源，脾所化生的水谷精微通過升清降濁功能而將精微上滋于腦髓則腦府清明。否則，“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”（《靈樞·口問》）。脾居中焦，主運(yùn)化，若運(yùn)化不健則為生痰之源。如《醫(yī)宗必讀》中言“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”。痰既生則上蒙于頭府清竅而誘發(fā)眩暈。此為痰所害也。眩暈發(fā)病遷延日久反反復(fù)復(fù)，而久病者多瘀多虛，此為瘀為虛所害也。明代張景岳則認(rèn)為是“無虛不作?！?。筆者通過隨侍跟診而后進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)對于眩暈而言，肝脾二臟如君臣之相須相使，疏泄之功與運(yùn)化之能相互為用，不可偏頗;若土虛為木乘，則氣血生化乏源，可見肝郁陽亢化火生風(fēng)，亦可見脾虛不健生痰生瘀，久之俱虛，皆可發(fā)為眩暈。肝主一身氣機(jī)之疏利，脾為后天氣血生化之源泉，肝脾和諧方可清升濁降，五臟安和，腦府清明;若肝脾失調(diào)則清陽不升濁陰不降腦府不明則發(fā)為眩暈。據(jù)此提出，眩暈一證治宜重在調(diào)肝脾之氣血調(diào)和。另外，飲食不節(jié)和生活工作的壓力常?？墒谷颂幱谝钟艋蚪箲]狀態(tài)，氣郁日久必致氣機(jī)不暢，疏泄不利，故從肝脾論治還可用于改善因情志不遂引發(fā)的眩暈。

2、肝脾雙調(diào)治眩暈有事半功倍之效

《素問 · 舉痛論》曰：“百病生于氣也?！备螢轱L(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，主升主動喜條達(dá)，惡抑郁。素體陽盛之人，肝陽亢極化火生風(fēng)，風(fēng)升火動上擾清竅可發(fā)眩暈;又若長期憂郁憤慍，肝氣郁結(jié)，日久化火，銷鑠肝陰而陰虛陽亢，陽升風(fēng)動，上擾清竅而發(fā)眩暈。此外，若肝所藏陰血不足，或腎精虧虛，水不涵木，亦皆可肝陽偏亢，發(fā)為眩暈。因此，從肝論治眩暈，要點(diǎn)在清肝火、息肝風(fēng)、解肝郁、滋肝陰。解肝郁則肝火無以升，滋肝陰則肝陽無以亢。《丹溪心法》有“無痰不作?！?，《景岳全書》有“無虛不作眩”可見兩位大醫(yī)家都認(rèn)為，脾與眩暈的發(fā)生密切相關(guān)。飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩、勞欲過度、過度思慮、年老體衰等皆可致脾的功能受損。脾不健運(yùn)則全身額水液代謝失常，釀濕生痰留飲，痰飲為患，可阻礙氣機(jī);氣機(jī)郁滯日久可化熱生風(fēng)，風(fēng)熱挾痰飲上擾清竅，發(fā)為眩暈。同時(shí)，痰飲中阻，可致脾不升清，清陽不能上養(yǎng)腦竅亦可發(fā)為眩暈。此謂“無痰不作?！?。脾為先天之本，腎為后天之本，氣血生化乏源則無以滋養(yǎng)先天，而腎精不充，則髓海不足，亦可發(fā)為眩暈。此謂“無虛不作眩”。肝郁日久易克脾土，致脾失健運(yùn)釀濕生痰，氣郁日久亦可致血行不暢而留瘀。痰濕與瘀血膠著，蒙蔽清竅，可使眩暈遷延纏綿。由此可見，風(fēng)、火、痰、瘀、虛，皆可歸于肝和脾，故其治須肝脾雙調(diào)。

3、用藥特點(diǎn)

盧師認(rèn)為眩暈多見于中老年人，此類患者的生理特點(diǎn)為正氣漸衰，五臟功能日漸低下，生命狀態(tài)處于較低水平的陰陽平衡，病理特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，寒熱互見，病情錯(cuò)綜纏綿，用藥雖補(bǔ)勿過偏，雖攻勿過猛，要注意做到雜而不亂，從和治。張師則將之?dāng)U大范圍到中青年，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)眩暈的診治都須從肝脾論治，和解少陽樞機(jī)最為重要。選方用藥時(shí)善用藥對，注重湯劑的依從性選擇合適的適用人群等，萬不可忘記顧護(hù)脾胃。對脾氣虛者多用四君子類加減，注意補(bǔ)而不壅滯;脾虛甚而生痰者，用六君子湯或六君子湯加木香、砂仁。其中木香可通調(diào)三焦之氣機(jī)。肝有郁熱者用選逍遙散加味，肝風(fēng)夾痰者選半夏白術(shù)天麻湯化痰熄風(fēng)、和胃健脾，脾虛肝旺者用歸芍六君子合升降散。巔頂之上，唯風(fēng)藥可至，酌加祛風(fēng)藥，如天麻、川芎、延胡索行氣祛風(fēng)，僵蠶、全蝎熄風(fēng)止痙，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)平肝。另外，酸棗仁既清肝熱、養(yǎng)肝血，又可安神，神安則神有所歸而眩暈自消。

4、驗(yàn)案舉隅

患者，女，53歲，2021年1月13日初診。

主訴：頭暈時(shí)作半月，加重3天。

現(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，就診于銀川市人民醫(yī)院。經(jīng)各項(xiàng)檢查，未提示存在器質(zhì)性病變，遂予中西藥治療（具體用藥不詳），癥狀緩解不明顯。3天前患者于勞累后出現(xiàn)頭暈加重，每日持續(xù)7-8小時(shí)后可自行緩解?？滔掳Y見：頭部昏沉，伴目眩、惡心欲吐，頭暈每于勞累后出現(xiàn)。胃脘脹滿，無噯氣，偶有泛酸。口干，無口苦。自汗、盜汗、喜嘆息。胸悶氣短，胃納一般，眠淺易醒，尿意頻，尿少，小腹時(shí)脹，大便偏干，1次/日。舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。

中醫(yī)診斷：眩暈。證型：肝脾不調(diào)風(fēng)痰上擾。治法：疏肝理氣，健脾化痰。

處方：方用半夏白術(shù)天麻湯合四逆散加減。

天麻10g白術(shù)20g姜半夏9g陳皮10g姜厚樸10g炙甘草10g茯苓10g

柴胡10g白芍15g枳實(shí)10g黃芪10g川芎10g葛根10g薏苡仁15g

地黃20g麥冬10g百合20g竹茹10g黃連6g制吳茱萸3g醋延胡索10g

7劑，每日 1劑，水煎服，分兩次于飯后溫服。

2021年1月21日二診：頭暈、惡心減輕，胃脘仍脹滿，口干，尿意頻，偶有尿痛，余癥好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。效不更方，上方守方繼用，去竹茹，加玄參1og，瞿麥15g，當(dāng)歸12g。繼服7劑收功。

按：該患者屬于偏腹型肥胖體型，乃脾胃素虛兼痰盛之體，既往有“慢性萎縮性胃炎”5年余。脾胃為倉廩之官，脾胃虛弱，生化乏源，氣血精微不能上充于腦，故發(fā)頭暈?zāi)垦＃颐坑趧诶酆蠹又?運(yùn)化無力，易生痰濕，阻滯氣機(jī)，故見胸悶氣短、苔薄膩脈弦滑?；颊咭咽翘烀?，陰陽失衡，又見素喜嘆息，此乃肝失疏泄、肝陽上亢而發(fā)頭暈。故選用半夏白術(shù)天麻湯合四逆散加減。半夏白術(shù)天麻湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》，全方由二陳湯加天麻、白術(shù)組成，能化痰熄風(fēng)、止痛定眩。天麻入肝經(jīng)，可定風(fēng)止痙，《脾胃論》有“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”;茯苓、白術(shù)健脾益氣化痰，脾為生痰之源，脾健則水濕得以輸布從而杜絕痰濕的生成，“脾旺則濕自消”;白術(shù)能健脾益氣，助運(yùn)化水濕，故可增強(qiáng)化痰功效，正如《本經(jīng)疏正》所云：“白術(shù)治眩，非治眩也，治痰飲與水耳?！薄侗静菥V目》謂其“體輕而浮，上升而散，故所主者，皆頭面風(fēng)虛之癥”。四逆散疏肝理脾，方中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍?jǐn)筷?，養(yǎng)血柔肝，為臣藥，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，并奏暢氣機(jī)、升清降濁之效;與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。甘草調(diào)和諸藥，益脾和中。四藥配伍，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸，腦府自清，眩暈自止。

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作者簡介： 殷喜鳳（1993-） ，女，河南淮陽，寧夏醫(yī)科大學(xué)在讀醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：中醫(yī)學(xué).

通訊作者： 崔瑞琴（1971-），女，寧夏銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授，博士研究生指導(dǎo)老師，研究方向：中醫(yī)學(xué).