范路明 倪娟

有創(chuàng)機(jī)械通氣作是慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者的重要治療方法之一，對(duì)于不適合無(wú)創(chuàng)通氣治療或無(wú)創(chuàng)治療失敗的患者，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。但長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣常常伴隨著VAP發(fā)生率及全因死亡率的增長(zhǎng)，患者疾病穩(wěn)定后盡早脫機(jī)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，而滿(mǎn)足撤機(jī)條件的患者中仍有約40%可能面臨再次插管，因此對(duì)滿(mǎn)足撤機(jī)條件患者進(jìn)行進(jìn)一步篩查是減少撤機(jī)失敗的重要內(nèi)容。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）是通過(guò)短時(shí)間觀察以判斷患者耐受完全自主呼吸的能力并借此判斷患者撤機(jī)成功的可能性，一般自發(fā)的通過(guò)氣管導(dǎo)管（ETT）呼吸一段設(shè)定的時(shí)間，通常是30-120分鐘。判斷其自主呼吸模式，以幫助醫(yī)生決定是否脫機(jī)。SBT可有效的預(yù)測(cè)患者撤機(jī)后的自主呼吸能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)成功與否有著非常重要的意義。壓力支持通氣（PSV）和低水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）作為臨床上常用的兩種SBT方式，其在COPD患者的臨床應(yīng)用價(jià)值的比較卻缺乏相關(guān)的研究及報(bào)道。故本文對(duì)此展開(kāi)探討。

資料與方法

1 連續(xù)性納入2020年1月～2021年5月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科ICU內(nèi)50例接受機(jī)械通氣治療的AECOPD患者，將其隨機(jī)分為兩組。C組（男16例，女10例）采用低水平CPAP法;PS組（男14例，女10例）采用PSV法。兩組患者年齡、性別、APACHEII評(píng)分等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在撤機(jī)期間，均按所需接受常規(guī)治療。

2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合文獻(xiàn)里COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診且接受機(jī)械通氣治療至少48h;（2）呼吸衰竭的原因有所改善;（3）給氧濃度≤40%的情況下，PaO2/FIO2≥150或者SPO2≥90%且PEEP≤5cmH2O;（4）PH>7.25;（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)或者低劑量的血管活性藥物;（6）有自主呼吸能力及咳嗽反射良好。

3 ?研究方法

3.1 SBT方法 ? PS組：呼吸機(jī)通氣模式設(shè)置為PSV，PEEP為80%的PEEPi水平，流量觸發(fā)靈敏度2L/min，上升時(shí)間設(shè)置為0.1s，壓力支持水平為8cmH2O，吸氧濃度為40%。C組：呼吸機(jī)通氣模式改為CPAP，氣道內(nèi)正壓設(shè)置為5cmH2O，吸氧濃度為40%。呼吸機(jī)Y型管與氣管插管之間接CO2傳感器。兩組均需持續(xù)監(jiān)測(cè)120min，如患者耐受，則可拔除氣管插管;如遇失敗，則立即返回SBT前的機(jī)械通氣模式及參數(shù)，24h后再次進(jìn)行評(píng)估，直至拔除氣管插管。

3.2 SBT成功標(biāo)準(zhǔn) ?FIO2≤40%時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓≥50～60mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加<10mmHg，SpO2≥85～90%，PH值>7.32，心率<120～140次/分或改變<20次/分，收縮壓<90～200mmHg或改變<20%，呼吸頻率<35次/分或改變<50%，無(wú)胸悶、發(fā)紺等不適感覺(jué)，無(wú)煩躁大汗、焦慮等意識(shí)改變。

3.3 撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn) COPD患者拔管后72h內(nèi)，由于各種原因?qū)е碌脑俅螜C(jī)械通氣或48h內(nèi)死亡視為撤機(jī)失敗。

結(jié)果

1. SBT監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較：C組的撤機(jī)失敗率高于PS組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）;而C組的VT、RR、SaO2、ETCO2、SBT成功率相較于PS組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。

1.2. SBT通過(guò)率及撤機(jī)成功率比較：

討論

COPD的病理生理學(xué)變化是持續(xù)氣流受限導(dǎo)致肺通氣功能障礙，最終引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終導(dǎo)致呼吸呼吸衰竭的狀況。由于COPD患者呼氣不充分，功能殘氣量增加，使得呼氣末肺泡壓力不能回復(fù)到0，而保持一個(gè)壓力正值，即內(nèi)源性PEEP（intrinsic PEEP，PEEPi）.SBT中的低水平CPAP撤機(jī)模式是通過(guò)開(kāi)放COPD患者的小氣道，來(lái)減少對(duì)抗PEEPi引起的呼吸肌做功。從而符合COPD患者異常的呼吸系統(tǒng)學(xué)特點(diǎn)。但在建立人工氣道時(shí)，由于氣管導(dǎo)管的直徑遠(yuǎn)小于病人的直徑。而致使患者在自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)做功會(huì)顯著增加。

SBT中的PSV模式撤機(jī)則是通過(guò)預(yù)設(shè)一定水平的壓力，抵消人工氣道的導(dǎo)管阻力及呼吸機(jī)管道的阻力，有效降低了呼吸肌做功，使患者在SBT過(guò)程中不易疲勞，耐力更強(qiáng)。從而更符合患者撤機(jī)后的自主呼吸模式。

綜上所述，我們的結(jié)論是對(duì)于機(jī)械通氣的COPD重癥患者，采用低水平的PSV模式撤機(jī)比CAPA模式撤機(jī)成功率更高。

參考文獻(xiàn)

1 ? 姬長(zhǎng)衛(wèi)，聶文麗，劉圓圓，等.不同自主呼吸實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ綄?duì)呼吸衰竭患者撤機(jī)拔管成功率機(jī)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（6）：84-86